陳仕飛 高芳穎 陸 文 孫成力 陶慧琳

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 201900

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管病變，據(jù)報道，中國是糖尿病患病人數(shù)最多的國家，而糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因之一[1-6]。目前，糖尿病腎病的整體治療效果欠佳，臨床進展快，帶來嚴重的社會和經(jīng)濟負擔(dān)。近年的研究顯示[7-17]，真武湯能有效治療糖尿病腎病。然而，目前關(guān)于真武湯治療糖尿病腎病的研究大多止步于臨床觀察階段且樣本量較小，缺少對于多項研究成果的系統(tǒng)性總結(jié)。本研究應(yīng)用計算機檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)真武湯治療糖尿病腎病的隨機對照試驗，采用RevMan 5.3 系統(tǒng)評價真武湯治療糖尿病腎病的效果，為真武湯治療糖尿病腎病提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準

①隨機對照試驗；②根據(jù)相關(guān)指南[5-6]診斷為糖尿病腎病的患者；③年齡、性別、種族不限；④干預(yù)措施：對照組為西醫(yī)常規(guī)治療，實驗組為西醫(yī)常規(guī)治療+真武湯；⑤結(jié)局指標(biāo)：總有效率、24 h 尿蛋白定量、血肌酐（serum creatinine，Scr）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）。

1.2 排除標(biāo)準

①重復(fù)發(fā)表的文獻；②無關(guān)注結(jié)局指標(biāo)的文獻；③關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失且無法聯(lián)系研究者的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索：以 “糖尿病腎病”“糖尿病腎臟疾病”“糖尿病腎臟病”“糖尿病性腎小球硬化癥”“真武湯” “Diabetic Kidney Disease” “Zhenwu Decoction”“Zhenwu Tang”等為檢索詞檢索CBM、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Internet，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Database）、維普（VIP）、Cochrane Library、PubMed 和EMbase。其中英文檢索詞采用自由詞及Mesh 主題詞結(jié)合的方式。所有數(shù)據(jù)庫均從建庫檢索至2020 年11 月。并手工檢索上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫。對所有文獻的參考文獻進行追溯檢索，摘要性文獻盡量同作者聯(lián)系以取得原文。

1.4 文獻篩查和質(zhì)量評價

2 名研究者對檢索到的文獻進行獨立篩選。2 名研究者獨立應(yīng)用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具對納入的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價。如遇分歧，同其他研究者協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean differences，MD）表示。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗。如P ＞0.1，I2＜50%，同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；如P≤0.1，I2≥50%，分析解釋異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型。當(dāng)某個結(jié)局指標(biāo)納入文獻≥10 篇時，進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程

共檢索出文獻374 篇，納入文獻11 篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻特征

共納入11 篇文獻[7-17]，糖尿病腎病患者共838 例，其中實驗組418 例，對照組420 例，所有文獻均指出基線均衡，具有可比性。納入文獻特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

共納入11 篇文獻，4 篇文獻[10,13,15-16]隨機化方法正確，為低風(fēng)險，1 篇文獻[17]以就診順序隨機化，為高風(fēng)險；所有文獻均未提及盲法及分配隱藏。所有文獻均未獲得原始研究方案。所有文獻基線均衡，無其他偏倚。見圖2～3。

圖2 偏倚風(fēng)險圖

圖3 偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 8 項研究[7-9,11,14-17]報道了有效率。異質(zhì)性檢驗P=0.90，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=4.62，95%CI：3.05～7.02，P ＜0.05）。見圖4。

圖4 總有效率的森林圖

2.4.2 24 h 尿蛋白定量 3 項研究[7-8,15]報道了24 h尿蛋白定量。異質(zhì)性檢驗P=0.19，I2=41%，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實驗組24 h 尿蛋白定量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.73，95%CI：-0.90～-0.57，P ＜0.05）。見圖5。

圖5 24 h 尿蛋白定量的森林圖

2.4.3 Scr 7 項研究[7-8,10,12-14,16]報道了Scr。異質(zhì)性檢驗P ＜0.05，I2=67%，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除文獻[10]后無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.20，I2=32%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實驗組Scr 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-16.61，95%CI：-17.10～-16.12，P ＜0.05）。見圖6。

圖6 血肌酐的森林圖

2.4.4 FPG 6 項研究[8,10-11,14,16-17]報道了FPG。異質(zhì)性檢驗P ＜0.05，I2=68%，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)去除文獻[8]后無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.66，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實驗組的FPG 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.42，95%CI：-0.61～-0.23，P ＜0.05）。見圖7。

圖7 空腹血糖的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

各結(jié)局指標(biāo)納入文獻均＜10 篇，故不進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為，糖尿病腎病病位在腎，涉及肝脾肺等臟腑，其病機為氣陰兩虛、燥熱內(nèi)盛，日久陰損及陽，陰陽兩虛，燥熱灼傷陰津，致瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物內(nèi)生，故糖尿病腎病多為本虛標(biāo)實。中醫(yī)學(xué)辨證將糖尿病腎病分為氣陰兩虛、濕濁內(nèi)阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛和陰陽兩虛5 個證型，兼夾血瘀、痰濕、濕熱等[18-19]。根據(jù)其辨證分型，治以益氣養(yǎng)陰、健脾除濕、滋養(yǎng)肝腎、溫陽利水、陰陽雙補。在辨證的基礎(chǔ)上，針對脾腎陽虛的糖尿病腎病患者，應(yīng)用具有溫陽利水的真武湯治療。真武湯出自《傷寒論》，方中以附子溫腎化氣行水，為君藥；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，為臣藥；生姜助附子散寒溫陽、白芍溫和附子燥烈之性，為佐藥[20]。諸藥配伍，既溫補脾腎、利水祛濕，又養(yǎng)血活血。

現(xiàn)代研究顯示[21-25]，真武湯通過減少蛋白尿、降低氧化應(yīng)激水平、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)控p38MAPK 信號通路、調(diào)節(jié)胰島素信號分子，從而起到保護腎功能的作用。

meta 分析結(jié)果顯示，真武湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效治療糖尿病腎病，控制血糖，減少蛋白尿，改善氮質(zhì)血癥。但本研究中納入文獻質(zhì)量偏低、研究人群代表性較局限和真武湯化裁沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，可能導(dǎo)致選擇偏倚、測量偏倚和實施偏倚。故仍需更多高質(zhì)量、多中心的臨床研究一步驗證。