吳倩婷 劉 敏

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510405

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中的經(jīng)典名方，其組方精當(dāng)，療效顯著，被廣泛應(yīng)用于治療消化、呼吸、皮膚、循環(huán)、生殖、泌尿等多個系統(tǒng)的疾病[1-2]，備受諸多醫(yī)家推崇。然而縱使古今醫(yī)家在臨床實踐中不斷豐富其理論內(nèi)涵，擴(kuò)大其治療范圍，對其病機(jī)的爭議卻從未間斷，眾說紛紜。如有少陽病兼表證未解、兼汗下津傷、兼水飲內(nèi)停等觀點[3-4]，傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為本方為少陽兼太陰虛寒之膽熱脾寒證[5]，而胡希恕教授則認(rèn)為本方應(yīng)歸屬半表半里陰證之厥陰證[6]。由于本方病機(jī)復(fù)雜，原文晦澀難懂，導(dǎo)致后世醫(yī)家難以全面掌握此方。同時目前亦缺乏針對本方病機(jī)及功效進(jìn)行客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化評價的研究，故本研究擬通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化分析的方法對《傷寒論》中涉及藥物的藥量、藥頻、藥效等進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)合“以方測證”的思想，深入挖掘柴胡桂枝干姜湯，力求明辨病機(jī)，為臨床上更準(zhǔn)確地運用本方提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集《傷寒論》所載全部經(jīng)方（燒褌散除外）及藥物，因同種藥物在不同經(jīng)方中的劑量或炮制方法不同，致其發(fā)揮的功效亦千差萬別，故本研究采用分別記錄的原則處理藥物的劑量與炮制方法[7]，例如對于附子的記錄共有5 個：炮附子六兩、炮附子一枚、炮附子兩枚、炮附子三枚、生附子一枚。最終收錄經(jīng)方112 首，涵蓋237 味藥物。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入有具體藥物組成及劑量的方劑，注意劑量或炮制方法不同的同種藥物，需作為不同的藥物信息進(jìn)行處理。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)出現(xiàn)的方劑只錄入1 次。

1.4 研究方法

1.4.1 建立《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫 以《中華人民共和國藥典》[8]、《中藥大辭典》[9]、《名老中醫(yī)用藥心得》[10]、《長沙藥解》[11]為參考標(biāo)準(zhǔn)，把藥物功效概括分類為以下4 個方面：①疏肝、補心、溫脾、潤肺、補腎、和胃、清膽等針對臟腑的功效；②行氣、補氣、補血、涼血、生津等針對氣血津液的功效；③化痰、消食、止咳、治心悸、殺蟲、截瘧等針對病理因素或緩解癥狀的功效；④藥物的負(fù)面影響或不良反應(yīng)記為負(fù)功效，如黃柏可燥濕，但其燥性可傷津液，故收錄燥濕為其正功效，潤燥為其負(fù)功效。使用Excel 2019 軟件逐一錄入237 味藥物的全部功效，最終共收錄藥物功效96 種。由兩名研究員核對數(shù)據(jù)無誤后，鎖定《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 確定方劑的功效權(quán)值和功效等級 根據(jù)《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計每個藥物在《傷寒論》中出現(xiàn)的頻數(shù)S1、S2…… Sn，每個藥物在所有功效中出現(xiàn)的總頻數(shù)以及每個功效的總頻數(shù)（注：i，j 分別代表藥物—功效矩陣中的行和列）。按雙層頻權(quán)剪叉算法[12]，高頻數(shù)變量的權(quán)值輕，低頻數(shù)變量的權(quán)值重，每個藥物在所有功效中出現(xiàn)的總頻數(shù)、每個功效的總頻數(shù)分配對應(yīng)的權(quán)值為Xn1、Xn2，每個藥物某功效的實際權(quán)值公式：M=Sn×Xn1×Xn2。將每個藥物對應(yīng)各功效的實際權(quán)值計算完畢后，再計算每個功效各自權(quán)值的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差s，以分別作為正功效的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等級區(qū)間，級別越大正向作用越強；以分別作為負(fù)功效的-Ⅰ、-Ⅱ、-Ⅲ等級區(qū)間，級別越小負(fù)向作用越強；而（x-s，x+s）代表該功效的效果不佳，其功效不成立[13]。

判定經(jīng)方功效時先從《傷寒論》藥物量效數(shù)據(jù)庫中提取出柴胡桂枝干姜湯的全部藥物，即“柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩”，同時列出這七味藥物的所有功效及對應(yīng)的功效權(quán)值，進(jìn)而對每個功效進(jìn)行權(quán)值求和，將得出的總權(quán)值與數(shù)據(jù)庫中對應(yīng)功效的等級區(qū)間進(jìn)行一一對比，先判斷該功效是否成立，再評價該功效的等級高低。

1.4.3 分析方劑配伍特點 方劑配伍是在辨證立法的基礎(chǔ)上，以《神農(nóng)本草經(jīng)》提出的“七情和合”“君臣佐使”為原則，通過把四氣、五味、歸經(jīng)不同的中藥配以適當(dāng)?shù)膭┝慷M合成方，進(jìn)而產(chǎn)生超越單味藥功效的整體效應(yīng)，如：①增強正功效或毒副作用的協(xié)同作用；②減弱正功效或緩和毒副作用的拮抗作用；③擴(kuò)大功效范圍的疊加作用。通過模擬這種方劑配伍思維，用“以方測證”的方法，從所得的研究結(jié)果中分析方劑的整體配伍特點，進(jìn)而總結(jié)方劑的病機(jī)特點。

2 結(jié)果

量化分析結(jié)果顯示柴胡桂枝干姜湯的Ⅲ級功效有清膽、行氣、補心、治心悸、止痛；Ⅱ級功效有清熱、化痰、散結(jié)、止咳；Ⅰ級功效有疏肝、溫脾、潤肺、解表、消癰瘡、截瘧；-Ⅰ級功效有清心、平肝、祛濕、利水、利咽、止血。具體功效權(quán)值與功效等級詳見表1。

表1 柴胡桂枝干姜湯功效權(quán)值等級

3 討論

從量化分析結(jié)果可知，柴胡桂枝干姜湯有清膽熱、疏肝行氣、化痰散結(jié)之功，方中重用柴胡多達(dá)半斤，合黃芩三兩也是取其疏解少陽、清利膽腑、疏肝解郁之效。通過分析組方之功效權(quán)重占比，進(jìn)而推斷其立方之重在于樞轉(zhuǎn)少陽，核心病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，與古今醫(yī)家的主流觀點一致[14-15]?！秱摗返?47 條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！眰辶詹唤?，經(jīng)汗下二法，反至邪陷于少陽胸脅。少陽乃調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之樞紐，居于太陽與陽明之中，循胸沿脅肋下行，為半表半里，外能從太陽之開，內(nèi)能從陽明之闔，故云“少陽主樞”[16]。少陽樞機(jī)不利，則全身氣機(jī)運行失暢，厥陰與少陽相表里，必影響肝之疏瀉，相火內(nèi)閉，而成膽熱肝郁，故見往來寒熱、心煩、胸脅滿等少陽主癥。少陽失樞，氣機(jī)郁滯，三焦氣化失司，津液輸布必受到牽連，水液代謝失常則致水液停聚而成痰結(jié)，停于少陽所行之處，但程度不甚，故言胸脅微結(jié)。方中柴胡、桂枝、干姜氣味辛散則行氣解郁，牡蠣咸寒軟堅、化痰散結(jié)，辛咸合用則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、宣化痰結(jié)，桂枝、干姜通陽化氣，三焦津液得化，陽氣生發(fā)[17]，則能樞轉(zhuǎn)少陽，恢復(fù)氣機(jī)及水液代謝的正常運行。

本方的Ⅰ級功效中有溫脾，說明本方的病機(jī)兼有太陰脾寒，與大多數(shù)醫(yī)家和文獻(xiàn)研究者的觀點一致[18]。傷寒五六日未解，已致機(jī)體處于“血弱氣盡”的正氣虧虛狀態(tài)，經(jīng)下法則更是損傷脾陽，故致太陰虛寒，如陳慎吾先生所言之“有傳太陰之陰證轉(zhuǎn)機(jī)”[19]。方中用干姜、甘草溫陽益氣，補脾陽，是取理中湯之意。雖條文中無太陰虛寒癥狀的描述，但應(yīng)兼有便溏、腹部喜溫喜按等見癥。劉渡舟教授[5]認(rèn)為本方病機(jī)必有虛寒，概括本方病機(jī)為“膽熱脾寒”，為少陽太陰合方，臨證上抓口苦便溏為主癥，當(dāng)便溏甚時重用干姜，并加白術(shù)、茯苓、黨參等健脾藥，減少熱藥的用量，體現(xiàn)劉渡舟教授重視太陰脾土，秉承仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的思想。

本方的Ⅲ級功效中有補心、治心悸，負(fù)功效中有清心，結(jié)合其配伍特點，桂枝配炙甘草為桂枝甘草湯，能溫心陽之不足，振奮心陽，提示本方病機(jī)兼有心陽不足。條文中雖無“叉手自冒心、心下悸”等描述，但曾用汗法則可知正氣被傷、津液被耗，而汗為心液，“陽加于陰謂之汗”，心陽隨汗液外泄，故誤汗過汗可耗損心陽。本方病機(jī)兼有心陽不足的觀點在既往的研究里少有提及，但近年來有學(xué)者探析用本方治療慢性心力衰竭，通過隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯可提高單純西藥對慢性心力衰竭的治療效果[20]，可有效改善心功能[21]；付思為等[22]認(rèn)為本方既溫心陽，又補脾陽，符合國醫(yī)大師鄧鐵濤在治療心力衰竭時重視心脾同調(diào)的思想，同時能疏解少陽三焦郁結(jié)之氣機(jī)，恢復(fù)津液正常運行，以治心力衰竭之標(biāo)。此觀點可在今后的臨床實踐工作中進(jìn)一步驗證。

本方的Ⅰ級功效有潤肺，且祛濕、利水為負(fù)功效，提示本方可生津，病機(jī)兼有津液損傷。傷寒汗下傷津，加之少陽膽火內(nèi)郁亦可傷津，故致“口渴”。究其根本，方中起生津功效的藥物為栝樓根，成無己言：“栝萎根，潤枯燥者也。加之則津液通行，是為渴所宜也。津液不足而為渴，苦以堅之，栝樓根之苦，以生津液?！焙宪泩陨⒔Y(jié)、潛陽補陰的牡蠣即為栝樓牡蠣散，為《金匱要略》中的生津止渴名方。歷代醫(yī)家對其口渴的成因有不少爭議，有津傷致渴、水飲內(nèi)停致渴等觀點[23]。經(jīng)量化分析可知，本方中的口渴應(yīng)為津傷所致，“渴而不嘔”亦排除了水飲內(nèi)停所致口渴的情況，因《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家?！绷硪环矫?，少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致津液失布亦能加重口渴的癥狀。

本方的Ⅰ級功效中有解表，提示本方病機(jī)兼有太陽表證，這與方有執(zhí)、吳謙等古代醫(yī)家的觀點一致[24]，認(rèn)為邪入少陽而太陽表證未解。胡希恕教授注解“此為未解”為“既有表證未解，又有柴胡證未解”[25]，并常用本方治療無名發(fā)熱。有學(xué)者[26]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)本方用于表證的病案占比不少，并認(rèn)為本方較適用于胃腸型感冒。從方中配伍上看，起解表作用的藥物主要為柴胡、桂枝，桂枝解肌祛風(fēng)，柴胡疏解邪熱，分別解太陽經(jīng)、少陽經(jīng)之邪，兩藥的劑量配比與柴胡桂枝湯的相同[27]，同時甘草亦助桂枝以散在表之邪，可見本方確有解太陽表證之可能。

本研究通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化分析的方法客觀地評價柴胡桂枝干姜湯原方原量的功效及功效等級，并結(jié)合“以方測證”的思維，力求貼近仲景原意，最終發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯的功效多種多樣，且病機(jī)復(fù)雜，涵蓋寒熱、虛實、表里等多個方面，六經(jīng)辨證上是以少陽經(jīng)為主，兼有太陰經(jīng)，或兼太陽經(jīng)，涉及臟腑有肝膽、心脾。少陽既為表傳里之樞機(jī)，又為三陽病傳三陰病之樞紐，故少陽病常有多重兼雜證，而本方亦體現(xiàn)出此特性。雖其病機(jī)復(fù)雜，看似雜亂無章，但萬變不離其宗，關(guān)鍵在于少陽郁熱，太陰虛寒。少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，氣液運行失暢，同時又存在太陰脾土虛寒之正虛，而太陽之表證未解非其重點。另外，從臟腑辨證來看，本方的主要病機(jī)為膽熱肝郁兼脾土虛寒；從氣血津液辨證來看，則為氣機(jī)郁滯而致津液運行障礙，同時兼有津液損傷。本方是以樞轉(zhuǎn)少陽、清利膽腑為重點，從而恢復(fù)氣機(jī)及水液代謝的正常運行，因同時存在正氣不足，有陰證的轉(zhuǎn)機(jī)，故亦兼顧了溫補。本方寒熱同調(diào)、虛實并用、表里雙解，適用范圍非常廣泛，當(dāng)對本方進(jìn)行不同藥物藥量的加減時，可使其功效所針對的主要病機(jī)和次要病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)換。臨床上使用時應(yīng)注意“但見一癥便是，不必悉具”，并善于執(zhí)簡馭繁[28]，抓住其核心病機(jī)，隨癥加減，投方施治?！坝^其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，師古而不泥古，如此方能充分發(fā)揮柴胡桂枝干姜湯的優(yōu)勢。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯的核心病機(jī)在于少陽失樞，膽火內(nèi)郁，氣液運行失暢，兼太陰脾寒；次要病機(jī)有津液損傷、太陽表證。本研究發(fā)現(xiàn)本方病機(jī)尚有心陽不足，可在日后的研究中進(jìn)一步驗證。