安靜娟 吳昆旻 李澤卿 朱春暉 楊 祁 沈 潔 費(fèi)優(yōu)鵬 王儷蓉

江蘇省第二中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇南京 210000

聲帶白斑是黏膜上皮角化增生和過度角化所發(fā)生的白色斑塊疾病，以成年男性較為多見，其病因目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與吸煙、嗜酒、胃酸反流及微量元素缺乏有關(guān)[1-3]?；颊叱１憩F(xiàn)為聲嘶、喉氧、咳嗽及咽喉部異物感等臨床癥狀。聲帶白斑是一種癌前病變，與喉癌發(fā)病有關(guān)，故一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診，早期治療[4]。手術(shù)是其常用的治療手段，但該法并不適用于早期無需手術(shù)治療的聲帶白斑患者，故此類患者一直缺少治療方案。常規(guī)西藥治療如雷貝拉唑雖能有效治療胃酸反流，控制白斑，但此藥長期服用安全性較差。中醫(yī)將聲帶白斑歸屬于“慢喉喑”范疇，多因痰瘀互結(jié)，阻滯咽喉，以致其氣機(jī)不暢，凝聚為痰，結(jié)于喉部生白斑，癥屬痰瘀互結(jié)、瘀血阻竅，故應(yīng)以活血化瘀、通竅開喑為治療大法[5-7]。本研究根據(jù)陳國豐主任經(jīng)驗(yàn)方“利咽開音方”，隨癥加減應(yīng)用。利咽開音方（江陰天江藥業(yè)有限公司，批號(hào)：0811104）由藿香、佩蘭、陳皮、三棱、莪術(shù)、蒼術(shù)、砂仁、厚樸、白花蛇舌草、枳殼、蘇子、生甘草及木蝴蝶組成，具有行氣化痰、利咽開音的功效，該藥方為陳國豐主任臨床多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，通過臨床實(shí)踐證明其具有一定科學(xué)性[8-9]。嗓音病變?yōu)榛颊叩娜粘Ｉ顜順O大影響，故對(duì)嗓音進(jìn)行有效評(píng)估具有重要臨床價(jià)值。計(jì)算機(jī)嗓音分析是以電腦為基礎(chǔ)的綜合性嗓音分析，能簡(jiǎn)單分析嗓音，并正確診斷嗓音變化，對(duì)治療后患者的狀態(tài)做客觀測(cè)定[10]。因此，本研究主要采取利咽開音方治療聲帶白斑，并利用計(jì)算機(jī)嗓音做客觀分析以評(píng)估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年10 月江蘇省第二中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收入的聲帶白斑患者69 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《喉白斑診斷與治療專家共識(shí)》[11]中聲帶白斑的相關(guān)診斷；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[12]中瘀血阻竅癥的相關(guān)診斷；③經(jīng)電子喉鏡檢查示雙側(cè)或單側(cè)聲帶前中1/3 處，有病變位于前連合處確診為聲帶白斑；④采取保守治療；⑤患者對(duì)本研究知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他喉部病變或嗓音嘶啞；②對(duì)本研究藥物存在禁忌證；③合并心肺等重要臟器功能不全或血液系統(tǒng)疾??；④伴有精神類疾病或交流障礙。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（35 例）與對(duì)照組（34 例）。研究組男26 例，女9 例；年齡28～77 歲，平均（51.24±3.05）歲；基礎(chǔ)史：吸煙史30 例，嗜酒史21 例。對(duì)照組男28 例，女6 例；年齡27～78 歲，平均（51.33±3.11）歲；基礎(chǔ)史：吸煙史29 例，嗜酒史18 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 研究方法

對(duì)照組采取常規(guī)西藥治療。給予雷貝拉唑（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號(hào)：1708093）餐前空腹口服，10 mg/次，每晚1 次。進(jìn)行相應(yīng)的飲食調(diào)整，避免餐后誘發(fā)胃內(nèi)容物反流的運(yùn)動(dòng)及因素?；颊咴诎装呦Ш筮B續(xù)服用2 周。

研究組給予常規(guī)西藥聯(lián)合利咽開音組方治療，常規(guī)西藥治療同對(duì)照組。組方：藿香10 g、佩蘭10 g、陳皮6 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g、蒼術(shù)6 g、砂仁10 g、厚樸6 g、白花蛇舌草15 g、枳殼6 g、蘇子10 g、生甘草3 g 及木蝴蝶3 g。再根據(jù)病情加減，如伴有清嗓者，可加入麻黃和杏仁等；伴有脾虛者，可加入黨參和山藥等；伴有陰虛者，可加入麥冬和女貞子等。水煎服，1 劑/d，1 劑分2 次分服，持續(xù)服藥8 周。服藥期間注意飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

客觀嗓音評(píng)估：在符合標(biāo)準(zhǔn)的嗓音檢測(cè)室（環(huán)境噪聲＜45 db）內(nèi)進(jìn)行，計(jì)算機(jī)嗓音測(cè)試系統(tǒng)儀器由德國XION 公司提供?；颊呷∈孢m體位，與麥克風(fēng)口距約30 cm，指導(dǎo)其平穩(wěn)發(fā)a 音3 次，持續(xù)3 s，從元音中提取平穩(wěn)段。通過多次發(fā)音利用計(jì)算機(jī)嗓音測(cè)試系統(tǒng)對(duì)患者的音域進(jìn)行頻譜分析。評(píng)估指標(biāo)：基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、基頻 擾動(dòng)商（pitch pertarbation quotient，PPQ）、噪諧比（noise to harmonic ratio，NHR）及最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）。

臨床療效：根據(jù)“中華人民共和國藥品管理法”[13]及“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[14]評(píng)估療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀完全消失，鏡下未見白斑，聲帶活動(dòng)良好為痊愈；臨床癥狀較前緩解，鏡下見白斑減少，但仍存在點(diǎn)狀白帶，聲帶活動(dòng)較好為顯效；臨床癥狀無改變，且鏡下可見白斑，聲帶活動(dòng)欠佳為無效。有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。喉部黏膜上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢（intraepithelial papiuary capinary loop，IPCL）分型參照《電子喉鏡臨床應(yīng)用》[15]。分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為形態(tài)正常，分布均勻，無IPCL 形態(tài)，鏡下可見清晰血管；Ⅱ型為血管管徑粗，存在充血，IPCL 形態(tài)基本不存在，鏡下可見清晰血管走行；Ⅲ型為聲帶白斑較薄時(shí)見血管，IPCL 形態(tài)基本不存在；Ⅳ型為IPCL 形態(tài)存在，排列規(guī)則，呈棕色小斑點(diǎn)，血管走形不可見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、組內(nèi)均采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后IPCL 分型比較

兩組治療前Ⅰ～Ⅳ型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組IPCL 分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組IPCL 分型比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后客觀嗓音比較

治療前，兩組客觀嗓音比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組Jitter、Shimmer、PPQ、NHR 及MPT較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后客觀嗓音比較（）

表3 兩組治療前后客觀嗓音比較（）

注：t1、P1 值為兩組治療前的比較；t2、P2 值為兩組治療后的比較。Jitter：基頻微擾；Shimmer：振幅微擾；PPQ：基頻擾動(dòng)商；NHR：噪諧比；MPT：最長發(fā)聲時(shí)間

2.4 兩組不良事件發(fā)生比較

研究組不良事件反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生比較[例（%）]

3 討論

聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生性病變，發(fā)展緩慢，病程可長達(dá)數(shù)年，部分病例有癌變的可能[16]。該病以聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，且隨著病變進(jìn)展而加重[17]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為聲帶白斑屬“慢喉喑”，多因肺脾失調(diào)，內(nèi)生痰濁，凝結(jié)咽喉，瘀滯增生，壅滯經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，不能濡潤清竅，痰結(jié)與喉，顯于聲帶成白斑[18]。故治療關(guān)鍵在于行氣活血、化瘀祛痰。我院研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加服利咽開音方可有效緩解患者臨床癥狀，提高治療效果。利咽開音方湯方組成包括藿香、佩蘭、陳皮、三棱、莪術(shù)、蒼術(shù)、砂仁、厚樸、白花蛇舌草、枳殼、蘇子、生甘草及木蝴蝶。其中陳皮、厚樸行氣化痰散結(jié)；砂仁、蒼術(shù)和佩蘭芳香化濕；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛；白花蛇舌草清熱解毒；枳殼疏肝理氣；蘇子降氣化痰；生甘草、木蝴蝶宣肺利咽，開音收斂[19-20]。本藥方配伍精良，可破血行氣利濕、化痰散結(jié)利咽。本文研究組治療后聲帶白斑逐漸減少，效果確切，與周曉蕾[21]研究結(jié)果相似。

有研究指出，中醫(yī)治療能顯著改善聲帶白斑患者的病理癥狀，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸[5]。喉鏡下IPCL 形態(tài)變化可直接反映疾病的變化與進(jìn)展。治療后，觀察組隨著IPCL分型增加占比逐漸減少，且低于對(duì)照組，提示利咽開音方能顯著改善患者IPCL 形態(tài)，尤其是對(duì)白斑患者效果明顯。嗓音的恢復(fù)可通過嗓音客觀值直接進(jìn)行觀察，嗓音的聲學(xué)檢測(cè)是喉功能檢測(cè)的客觀指標(biāo)。本研究采取計(jì)算機(jī)嗓音系統(tǒng)對(duì)患者嗓音進(jìn)行分析，并計(jì)算其嗓音特征及差別，從而在一定程度上評(píng)價(jià)嗓音，判斷病情程度。既往研究表示，中醫(yī)治療對(duì)聲帶白斑具有積極作用，特別是在改善嗓音方面[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者Jitter、Shimmer、PPQ、NHR 及MPT均下降，且研究組低于對(duì)照組，與上述結(jié)果一致，顯示利咽開音方在治療聲帶白斑，改善嗓音方面效果顯著。分析可能與方中陳皮理氣化痰、莪術(shù)活血破瘀、生甘草滋咳祛痰有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，陳皮可刺激支氣管，引起腺體分泌增多，從而達(dá)到祛痰的作用；生甘草含甘草黃銅，具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用；木蝴蝶中含木蝴蝶苷等成分具有消炎作用，可有效消除咽部炎癥有關(guān)。故本研究研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照，提示利咽開音方聯(lián)合西藥治療聲帶白斑效果肯定，安全性較好。

本研究由于樣本數(shù)量較少，且未能探討利咽開音方對(duì)聲帶白斑的長期療效及其對(duì)喉癌變的防治作用，望未來此類研究能加大樣本含量，進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，采取利咽開音方治療聲帶白斑，并進(jìn)行客觀嗓音評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，利咽開音方在治療聲帶白斑，改善嗓音方面效果確切。