劉 洋 王愛彬 宋美華 王彩英 張艷蘭 龐 琳▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院兒科，北京 100015；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染科，北京 100015

流感是一種嚴(yán)重危害公眾健康的急性呼吸道傳染病，全球每年可感染5%以上的成人及20%以上的兒童，造成多達(dá)65 萬例患者的死亡[1]。甲型流感大多急性起病，自限性病程，但也有部分患者因出現(xiàn)肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等并發(fā)癥或原有基礎(chǔ)疾病加重而發(fā)展成重癥病例，甚至死亡[2-3]。目前國內(nèi)外針對流感相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道并不多，兒童的資料更為匱乏。故為進(jìn)一步了解兒童甲型流感病毒感染后并發(fā)各種疾病的臨床特征及其相關(guān)影響因素，本研究擬對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）感染急診收治的甲型流感并發(fā)不同疾病的兒童進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年12 月至2019 年2 月我院感染科急診收治的1985 例18 歲以下甲型流感兒童的臨床資料。所有入選兒童均符合中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《流行性感冒診療方案（2020年版）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷符合：有流行病學(xué)史，符合流感的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有甲型流感病毒核酸檢測陽性（由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士采集鼻咽拭子，采用中山達(dá)安核酸檢測試劑盒進(jìn)行甲型流感病毒核酸的檢測）。

1.2 資料收集

收集納入病例的年齡、性別、合并慢性基礎(chǔ)疾病的情況、發(fā)病至首次就診時(shí)間、發(fā)病至抗病毒治療的時(shí)間及并發(fā)其他疾病的情況等。數(shù)據(jù)由3 名?？漆t(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童甲型流感合并不同并發(fā)癥的年齡分布特點(diǎn)

1985 例甲型流感患兒中有437 例患兒并發(fā)其他疾病，占全部就診兒童的22.0%，中位年齡為2.8（1.7，4.2）歲，0～5 歲兒童占83.7%，其中流感并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率最高（10.8%），后依次為并發(fā)肺炎（8.0%）、細(xì)菌感染（7.2%）、心肌損害（3.4%）、肝功能損害（1.5%）、橫紋肌溶解（1.1%）及腎功能損害（0.3%）。單純甲型流感患兒共1548 例，中位年齡為3.7（1.9，5.3）歲，多集中于5 歲以下兒童（70.0%）。

兒童甲型流感常見并發(fā)癥的年齡分布特點(diǎn)：1～3 歲甲型流感兒童發(fā)生流感相關(guān)并發(fā)癥的比例最高，6 月齡以下的流感兒童很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，1～2 歲患兒發(fā)生肺炎的比例最高。除并發(fā)細(xì)菌感染組外，其余各并發(fā)癥組與單純流感組年齡分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兒童甲型流感合并不同并發(fā)癥的年齡分布特點(diǎn)[例（%）]

2.2 兒童甲型流感合并不同并發(fā)癥的臨床特征

并發(fā)癥組患兒的中位年齡明顯低于單純流感組，男童、首次就診時(shí)間＞48 h、首劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑（nueraminidase inhibitor，NAI）時(shí)間＞48 h、合并基礎(chǔ)疾病占比均明顯高于單純流感組（P ＜0.05）。進(jìn)一步對流感合并不同并發(fā)癥的患兒進(jìn)行分析：并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病組合并基礎(chǔ)疾病占比明顯高于單純流感組（P ＜0.05）；并發(fā)肺炎組中位年齡低于單純流感組，男童、首次就診時(shí)間＞48 h、首劑NAI 時(shí)間＞48 h、合并基礎(chǔ)疾病占比均明顯高于單純流感組（P ＜0.05）；并發(fā)細(xì)菌感染組中位年齡明顯低于單純流感組，且首次就診時(shí)間＞48 h、首劑NAI 時(shí)間＞48 h、合并基礎(chǔ)疾病的占比均明顯高于單純流感組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兒童甲型流感合并不同并發(fā)癥的臨床特征

2.3 兒童甲型流感并發(fā)不同疾病的危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 兒童甲型流感合并并發(fā)癥的多因素logistic分析 年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、首劑NAI 時(shí)間＞48 h是兒童流感合并并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。與5～17 歲患兒比較，其余各小年齡組患兒發(fā)生流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高，1～3 歲患兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是5～17 歲患兒的3.330 倍。見表3。

表3 兒童甲型流感合并并發(fā)癥的多因素logistic 分析（與單純流感組比較）

2.3.2 兒童甲型流感并發(fā)不同疾病的多因素logistic 分析 進(jìn)一步分析兒童流感合并不同并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素顯示：1～5 歲患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，合并基礎(chǔ)疾病患兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是無基礎(chǔ)疾病患兒的4.691 倍（P ＜0.05）。0～3 歲、男性、合并基礎(chǔ)疾病、首劑NAI 時(shí)間＞48 h 的患兒并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更大（P ＜0.05）。而流感并發(fā)細(xì)菌感染多發(fā)生在5 歲以下兒童，合并基礎(chǔ)疾病及首劑NAI 時(shí)間＞48 h 仍是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表4。

表4 兒童甲型流感并發(fā)不同疾病的多因素logistic 分析（與單純流感組比較）

3 討論

流感合并其他疾病提高了疾病的復(fù)雜性，增加了重型與危重型流感的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[5]。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，本研究就兒童流感合并不同并發(fā)癥的臨床特征進(jìn)行分析，并研究與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，流感并發(fā)其他疾病的發(fā)生率在15.8%～28.6%之間波動[6-8]，甲型流感并發(fā)癥的發(fā)生率更高[7]。本研究結(jié)果顯示，22.0%的患兒合并流感相關(guān)并發(fā)癥，5 歲以下兒童占83.7%，并發(fā)癥組的中位年齡明顯低于單純流感組。提示合并并發(fā)癥組的患兒年齡普遍偏小，且5 歲以下兒童是流感合并其他疾病的高危人群[9-10,11]。本研究進(jìn)一步分析流感合并不同并發(fā)癥的情況，結(jié)果顯示：10.8%的患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，居于首位，這與2020 年熱帶地區(qū)的研究結(jié)果[7]一致，但與既往報(bào)道[4,6]中肺炎為流感最常見的并發(fā)癥相悖，考慮可能與并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒就診率較高相關(guān)。國外部分研究[7-8,12-13]顯示，兒童流感并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率在7.6%～13.1%之間波動，多見于5 歲以下兒童，且6 月齡以下兒童的發(fā)病比例并不多，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，8.0%的流感患兒并發(fā)肺炎，3 歲以下兒童占62.9%，且該年齡組患兒并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是5～17 歲患兒的2.806～3.691 倍，這與其他研究中所報(bào)道的流感后肺炎多發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期相符[3,14-15]，故臨床中需對該年齡段兒童引以重視。流感病毒與細(xì)菌共感染明顯增加了兒童的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]，本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染的發(fā)生率為7.2%，與肺炎的發(fā)生率相當(dāng)，亦主要集中于5 歲以下兒童。延遲就診無疑會增加疾病的嚴(yán)重程度與并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]，單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)癥組的延遲就診率明顯高于單純流感組，但進(jìn)一步的多因素分析卻弱化了延遲就診對并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，考慮可能與并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒早期就診率較高在其中造成了混雜相關(guān)。另外，合并基礎(chǔ)疾病是流感后并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群[11,18-20]，早期應(yīng)用抗病毒藥物能有效降低流感兒童發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[21-23]，本研究也支持這一結(jié)果。

綜上所述，流感是兒童重要的呼吸道傳染病，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺炎及細(xì)菌感染是兒童流感最常見的并發(fā)癥。男性、5 歲以下兒童、合并基礎(chǔ)疾病、發(fā)病超過48 h 才進(jìn)行抗病毒藥物治療是流感并發(fā)其他疾病的高危因素。故應(yīng)對以上兒童給予重視并及早進(jìn)行抗病毒治療。增加流感疫苗接種可能是預(yù)防兒童發(fā)生流感及流感相關(guān)并發(fā)癥，甚至死亡的重要策略[24]。本研究為基于臨床數(shù)據(jù)研究，存在一定程度的選擇性偏倚，不能代表全人群流感并發(fā)癥的發(fā)生情況。因此，針對兒童流感并發(fā)其他疾病的臨床特征及危險(xiǎn)因素的分析仍有待于進(jìn)一步的研究。