保 淳 嚴(yán) 行 田 璐

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，北京 100730

作為醫(yī)院控制感染最基礎(chǔ)、最重要的科室之一，消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department，CSSD）承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌、儲存、發(fā)放等工作[1]。研究指出，醫(yī)療器械清洗是否徹底，是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[2]。此外，醫(yī)院的醫(yī)療器械清洗效果與醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)，醫(yī)療器械清洗不合格時(shí)可增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全[3]。因此，分析CSSD 醫(yī)療器械清洗效果的影響因素，對針對性干預(yù)措施的擬定十分重要。目前，已有研究指出，工作人員操作不規(guī)范、清洗劑濃度不足是內(nèi)鏡清洗消毒不合格的影響因素[4]。然而，關(guān)于CSSD 醫(yī)療器械的研究較少?；诖耍狙芯繉⒅攸c(diǎn)觀察CSSD醫(yī)療器械清洗效果，并針對性分析清洗不合格的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性抽樣選取2017 年1 月至2019 年12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院CSSD 回收的182 件醫(yī)療器械。其中精細(xì)類器械45 件、管腔器械42 件、鉗類器械63 件、器皿類32 件；回收科室：耳鼻咽喉科門診手術(shù)室19 件、眼科門診手術(shù)室23 件、耳鼻咽喉科病房26 件、婦產(chǎn)科病房40 件、口腔科門診25 件、外科門診手術(shù)室49 件。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案，并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 清洗效果評定方法 首先，將所有滅菌完成的器械包打開，采用借助放大鏡法和裸視法檢查，后進(jìn)行ATP 法檢查，參照標(biāo)準(zhǔn)[5]，采用pi-102 型熒光光度計(jì)（美國BIOTHEMA 公司），用專用拭子涂抹器械表面，涂抹完畢后掰斷閥芯，擠入熒光酶素及裂解液，獲得相對光單位值。若相對光單位值≤2000 為清洗合格，并納入合格組，反之則納入不合格組。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線資料統(tǒng)計(jì)表，詳細(xì)記錄兩組醫(yī)療器械的基線資料，包括日均使用頻率、回收科室（耳鼻咽喉科門診手術(shù)室、眼科門診手術(shù)室、耳鼻咽喉科病房、婦產(chǎn)科病房、口腔科門診、外科門診手術(shù)室），器械類型（精細(xì)類器械、管腔器械、鉗類器械、器皿類），污染程度（輕度、中度、重度，參照郭景雨等[6]研究中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括重度、中度、輕度），多酶洗液選擇（低泡多酶洗液、高泡多酶洗液），工作高峰期清洗（是、否），污染器械放置時(shí)間，預(yù)處理不佳（是、否），器械使用后采用預(yù)處理或保溫措施仍出現(xiàn)血漬、污漬干涸），外來醫(yī)療器械（是、否）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。對多分類變量經(jīng)Categorical選項(xiàng)行啞變量轉(zhuǎn)換，采用logistic 回歸分析檢驗(yàn)CSSD醫(yī)療器械清洗不合格的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 器械清洗效果

182 件醫(yī)療器械清洗合格172 件，合格率為94.51%；不合格10 件，不合格率為5.49%。

2.2 兩組基線資料比較

兩組日均使用頻率、器械類型、污染程度、污染器械放置時(shí)間、工作人員相關(guān)知識缺乏、預(yù)處理不佳比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 影響CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格的logistic 回歸分析

將CSSD 醫(yī)療器械清洗效果作為因變量（1=不合格，0=合格），將“2.1”基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的變量作為自變量，逐個(gè)納入作單項(xiàng)回歸分析，后將條件放寬至P ＜0.2，納入符合條件的變量同時(shí)作為自變量（變量賦值說明見表2），建立多元回歸模型。結(jié)果顯示，日均使用頻率高、精細(xì)類器械、重度污染、污染器械放置時(shí)間長、工作人員相關(guān)知識缺乏、預(yù)處理不佳是CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格的logistic回歸分析

3 討論

醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌是通過物理和化學(xué)方法將器械上的無機(jī)物、有機(jī)物及微生物降低至較為安全的水平，以便于臨床診療工作的正常使用[7-8]。但有研究指出，CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格情況時(shí)有發(fā)生，增加院內(nèi)感染發(fā)生率，對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[9]。因此，尋找CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格的影響因素尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療器械清洗不合格率為5.49%，提示CSSD 仍有較高的醫(yī)療器械清洗不合格發(fā)生率。若醫(yī)療器械清洗不合格，可影響下一次使用，會導(dǎo)致患者感染，威脅患者的生命健康[10]?；貧w分析顯示，日均使用頻率高、精細(xì)類器械、重度污染、污染器械放置時(shí)間長、工作人員相關(guān)知識缺乏、預(yù)處理不佳均是CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格的影響因素。

醫(yī)療器械的日均適用頻率高，可導(dǎo)致器械損耗大，同時(shí)因使用頻率較高，盡管無肉眼可見污跡，但環(huán)境中的一些纖塵會嵌入器械縫隙中，經(jīng)過多次清洗使這些纖塵牢固的嵌入器械的縫隙中，影響器械清洗質(zhì)量，增加器械清洗不合格風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。對此，建議對已回收的器械表面噴酶保濕處理，同時(shí)優(yōu)化器械回收與清潔的銜接流程，提高工作效率，減少器械清洗不合格的發(fā)生。此外，精細(xì)類器械結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，如關(guān)節(jié)器械、組合器械等，精細(xì)類器械的細(xì)微之處易存在大量的有機(jī)污染物及無機(jī)污染物，可增加清洗、消毒及滅菌難度，如有機(jī)物變干、鐵銹及水垢、生物膜形成，清洗時(shí)很難徹底去除，若初次清洗不合格，隨著污物的累計(jì)，增加清洗難度，增加器械清洗不合格風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。對此，建議針對精細(xì)類器械可現(xiàn)采用酶洗劑預(yù)浸泡后進(jìn)行手工刷洗，再采用超聲多酶清洗和放入全自動(dòng)清洗劑清洗，以降低清洗不合格發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究指出，污染嚴(yán)重的器械其表面微生物生長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕度污染器械，且污染嚴(yán)重器械表面有機(jī)物殘留的概率高于輕度污染器械[15]。而有機(jī)物的殘留會在微生物表面形成一層保護(hù)，妨礙微生物與滅菌氣體的有效接觸，即使采用物理或化學(xué)方法進(jìn)行清洗，也可能會導(dǎo)致清洗失敗，增加醫(yī)療器械清洗不合格風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。對此，建議對于重度污染的醫(yī)療器械應(yīng)先采用不同型號的刷子手工進(jìn)行重點(diǎn)刷洗，取出大的污物后，再采用清洗機(jī)進(jìn)行清洗，減少器械清洗不合格情況發(fā)生。值得注意的是，工作人員因相關(guān)知識缺乏，會認(rèn)為回收的器械都是帶有細(xì)菌及病毒的，一旦接觸很容易被感染，不主動(dòng)進(jìn)行手工清洗，不按照操作規(guī)程進(jìn)行工作，導(dǎo)致機(jī)械清洗質(zhì)量較差[18-19]；同時(shí)因工作人員缺乏醫(yī)療器械清洗的相關(guān)知識，不清楚清洗的操作流程，操作技能不達(dá)標(biāo)，提高清洗不合格發(fā)生率[20]。對此，建議應(yīng)加強(qiáng)消毒供應(yīng)室工作人員器械清洗知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)工作人員的責(zé)任與危機(jī)意識，使工作人員意識到器械清洗為醫(yī)院感染控制環(huán)境，減少器械清洗不合格情況發(fā)生。

預(yù)處理不佳可能是因保濕措施不當(dāng)，使用的紗布蘸稀釋酶進(jìn)行保濕時(shí)，若酶濃度不足，可導(dǎo)致保濕失敗，造成污漬、血漬等有機(jī)物干涸在器械表面[21-23]；或因濕紗布難以對縫隙、管腔內(nèi)進(jìn)行擦拭，放置一段時(shí)間后導(dǎo)致器械死角上的污漬及血漬等有機(jī)物干涸在器械表面，增加器械清洗不合格風(fēng)險(xiǎn)[12-21,24-25]。對此，建議對于污漬、血漬干涸的器械不宜直接清洗，可將器械浸于水溫＜40℃的多酶清洗溶液內(nèi)1～2 h，松解或消化黏附在器械上的污物，減少器械清洗不合格情況發(fā)生。因器械放置時(shí)間較長，未能及時(shí)回收清洗，污漬及血漬在器械上干涸，也會增加清洗難度，進(jìn)而導(dǎo)致器械清洗不合格[26-28]。對此，建議應(yīng)安排專人進(jìn)行醫(yī)療器械的回收，對已回收器械表面可噴酶保濕，避免污漬及血漬在器械上干涸，降低清洗難度，繼而減少器械清洗不合格的發(fā)生。

綜上所述，器械的日均使用頻率高、精細(xì)類器械、重度污染、污染器械放置時(shí)間長、工作人員相關(guān)知識缺乏、預(yù)處理不佳是CSSD 醫(yī)療器械清洗不合格的因素，應(yīng)加采用多酶清洗溶液進(jìn)行預(yù)處理，降低清洗難度，以減少器械清洗不合格發(fā)生。