游紫為 伍利蓉 周 陽 劉 娟 左國(guó)花 胡紅娟

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽 421001；3.湖南省衡陽市石鼓區(qū)人民街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖南衡陽 421001；4.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，湖南衡陽 421001

高血壓是導(dǎo)致過早死亡的首要因素，中青年人群因工作生活壓力大、缺乏健康的生活方式等，已成為高血壓病的“新寵”，35～59 歲人群患病率達(dá)36.2%，而控制率卻不足10%[1]。治療依從性指患者遵守臨床建議的程度，包括藥物依從性及生活方式依從性[2]。研究顯示，治療依從性差是中青年人群血壓控制不佳的主要原因，該人群已成為高血壓最難以控制的年齡組[3]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》[4]指出，實(shí)施慢性病的綜合防控應(yīng)從廣泛的健康影響因素入手，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)中青年高血壓患者治療依從性的影響因素研究多側(cè)重于患者疾病知識(shí)[5-6]、疾病感知[7]等單一方面，而關(guān)于醫(yī)療社會(huì)支持、自我護(hù)理動(dòng)機(jī)對(duì)治療依從行為的影響研究依然不足。2011 年Michie 等[8]提出的能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為模型（capability，opportunity，and motivation-behaviour model，COM-B 模型）認(rèn)為能力、機(jī)會(huì)既可直接影響行為又可通過動(dòng)機(jī)間接影響行為。本研究在COM-B 模型指導(dǎo)下了解中青年高血壓患者治療依從性現(xiàn)狀，探索其能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)影響因素，即高血壓治療依從性與高血壓知識(shí)、醫(yī)療社會(huì)支持和高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)的具體關(guān)系，以期為提高該人群的治療依從性和高血壓管理效果提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020 年5 月至6 月，采用多階段抽樣法，首先在湖南省衡陽市石鼓區(qū)、雁峰區(qū)、珠暉區(qū)、蒸湘區(qū)、南岳區(qū)5 個(gè)城區(qū)中隨機(jī)抽取石鼓區(qū)、雁峰區(qū)、蒸湘區(qū)3 個(gè)城區(qū)，然后從3 個(gè)城區(qū)中各隨機(jī)抽取人民街道、雁峰街道、聯(lián)合街道3 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再從3 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的居民健康檔案中抽取中青年高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為原發(fā)性高血壓；②在社區(qū)居住時(shí)間≥6 個(gè)月；③年齡18～59 周歲；④開始降壓藥物治療≥6 個(gè)月；⑤獲得知情同意，自愿參與本研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神障礙性疾病或惡性疾病終末期無法配合完成本研究；②心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重心腦血管病和嚴(yán)重肝腎功能不全；③理解與溝通能力障礙；④生活無法自理。根據(jù)調(diào)查性研究樣本量估算方法，樣本量可取問卷變量數(shù)的5～10 倍[9]。本研究調(diào)查問卷共28 個(gè)變量，計(jì)算得樣本量為140～280 例，考慮20%的失訪率，樣本量為168～336 例。結(jié)合以往對(duì)中青年高血壓患者依從率的調(diào)查結(jié)果（47.5%）[10]，同時(shí)考慮研究實(shí)施的可行性，最終確定樣本量為227 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并通過研究者所在單位的倫理審查和研究場(chǎng)所的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙、飲酒、高血壓家族史、合并癥、高血壓病程、高血壓住院史。

1.2.1.2 高血壓治療依從性量表 由唐紅英[16]編制，用于評(píng)估患者最近1 個(gè)月的高血壓治療依從性，包括遵醫(yī)服藥行為（5 個(gè)條目）、不良服藥行為（8 個(gè)條目）、日常生活管理行為（10 個(gè)條目）、煙酒嗜好管理行為（2 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共25 個(gè)條目組成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“沒有或極少時(shí)間”到“全部時(shí)間”，分別賦分為1～5 分，第1、6～13 題為反向記分題，則反向記分（5～1 分），總分25～125 分。以95 分為界值，分為依從性低、高水平，得分越高表示依從性越好。量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.862，在本研究中為0.781。

1.2.1.3 高血壓知識(shí)水平量表 采用由Baliz 等[11]編制的高血壓知識(shí)水平量表，包括定義（2 個(gè)條目）、藥物治療（4 個(gè)條目）、藥物依從性（4 個(gè)條目）、生活方式（5 個(gè)條目）、飲食（2 個(gè)條目）、并發(fā)癥（5 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共22 個(gè)條目。各個(gè)條目應(yīng)答分為“是”“否”和“不知道”，回答正確1 分，回答錯(cuò)誤或不知道為0 分，總分范圍0～22 分，分值越高，知識(shí)水平越好。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，該量表在本研究中為0.714。

1.2.1.4 醫(yī)療社會(huì)支持量表 該量表由Sherbourne 等[12]編制，本研究采用由我國(guó)黎歡[13]學(xué)者修訂的簡(jiǎn)體中文版，用于測(cè)量慢性病患者對(duì)疾病相關(guān)社會(huì)支持可用性的感知程度，包括1 個(gè)主觀問題和4 個(gè)維度，即實(shí)際性支持（4 個(gè)條目）、訊息與情緒性支持（8 個(gè)條目）、社會(huì)互動(dòng)性合作（4 個(gè)條目）和情感性支持（3 個(gè)條目）。主觀問題旨在了解患者支持網(wǎng)絡(luò)的大小，第2～20 個(gè)條目為客觀條目，根據(jù)發(fā)生次數(shù)程度的不同分別記1～5 分，分別表示“完全沒有”“少許時(shí)候”“有些時(shí)候”“大部分時(shí)候”“所有時(shí)候”，分值越高提示醫(yī)療社會(huì)支持越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.889，在農(nóng)村老年高血壓患者中為0.902[14]，在本研究中為0.837。

1.2.1.5 高血壓自我護(hù)理量表動(dòng)機(jī)分量表 由陳燁[15]編制，用于評(píng)估患者對(duì)自我護(hù)理重要性的認(rèn)知程度，可根據(jù)不同患者或患者的不同階段單獨(dú)使用，包括服藥依從（2 個(gè)條目）和一般生活方式（18 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。每個(gè)條目為“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次賦1～4 分，總分80 分，分?jǐn)?shù)越高，自我護(hù)理動(dòng)機(jī)越好。該分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.962，在本研究中為0.763。

1.2.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，于2020 年5 月至6 月在研究對(duì)象所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施調(diào)查。在正式調(diào)查前由經(jīng)過研究者培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員通過電話聯(lián)系調(diào)查對(duì)象或在為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行高血壓隨訪時(shí)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象告知研究目的、內(nèi)容和參與自愿性。獲得調(diào)查對(duì)象知情同意后，調(diào)查者向其發(fā)放紙質(zhì)問卷并說明填寫注意事項(xiàng)，由參與者自行填寫并由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查者回收問卷后當(dāng)場(chǎng)檢查問卷填寫的完整性，發(fā)現(xiàn)遺漏項(xiàng)及時(shí)提醒參與者補(bǔ)填。本研究最終共發(fā)放問卷237 份，剔除規(guī)律作答、前后矛盾等無效問卷后227 份，有效回收率為95.78%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。采用Pearson 相關(guān)分析高血壓治療依從性與高血壓知識(shí)、醫(yī)療社會(huì)支持、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)的相關(guān)性，采用多元逐步回歸分析探索高血壓治療依從性的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

本研究調(diào)查中患者年齡22～59 歲，平均（53.03±6.76）歲。

2.2 中青年高血壓患者治療依從性得分

中青年高血壓患者治療依從性得分為（93.00±11.66）分，處于低水平。各維度得分見表1。

表1 中青年高血壓患者治療依從性得分（分）

2.3 不同特征中青年高血壓患者治療依從性得分比較

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、吸煙、喝酒、合并癥的中青年高血壓患者治療依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同資料特征高血壓患者治療依從性比較（分，）

表2 不同資料特征高血壓患者治療依從性比較（分，）

2.4 中青年高血壓患者治療依從性與高血壓知識(shí)、醫(yī)療社會(huì)支持、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)的相關(guān)性分析

本研究中高血壓知識(shí)、醫(yī)療社會(huì)支持、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)得分依次為（15.55±3.52）、（49.08±10.31）、（49.83±6.42）分。高血壓治療依從性與高血壓知識(shí)（r=0.284）、醫(yī)療社會(huì)支持（r=0.379）、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)（r=0.570）呈正相關(guān)（P ＜0.01）。

2.5 中青年高血壓患者治療依從性的多元逐步回歸分析

以高血壓治療依從性得分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的一般資料即性別（1=男、2=女），吸煙（1=是、2=否），喝酒（1=是、2=否），合并癥（1=無、2=有）及高血壓知識(shí)得分（原值）、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)得分（原值）、醫(yī)療社會(huì)支持得分（原值）為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、合并癥、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)、醫(yī)療社會(huì)支持是患者治療依從性的影響因素（P ＜0.05），共同解釋了高血壓治療依從性37.3%的變異。見表3。

表3 高血壓治療依從性的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 中青年高血壓患者治療依從性得分現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，中青年高血壓患者治療依從性得分＜95 分界值，處于低水平，提示中青年高血壓患者的治療依從性亟需干預(yù)。這與李亞男等[17]結(jié)果相當(dāng)，但高于楊艷麗[18]、唐淼燕[7]的研究結(jié)果，可能與研究地域和民族差異有關(guān)，學(xué)者楊艷麗[18]研究對(duì)象中少數(shù)民族占22.7%，其習(xí)俗觀念和生活方式等與漢族存在差異。本研究不良服藥行為得分最高，日常生活管理行為得分最低，提示患者非藥物依從性較藥物依從性更低，與李亞男等[17]、楊艷麗[18]的研究基本一致。分析其原因，一方面，可能得益于社區(qū)高血壓隨訪管理和藥物宣教，使患者對(duì)服藥降壓的認(rèn)知程度提高；另一方面，服藥可在短期內(nèi)帶來明顯效果，而患者多年的生活習(xí)慣難以堅(jiān)持改變[19]，且患者在實(shí)際生活中往往對(duì)正確的生活方式如飲食、運(yùn)動(dòng)等知曉不清晰、不準(zhǔn)確、不具體[20]，導(dǎo)致難以付諸實(shí)踐，從而使患者對(duì)生活方式的依從性更差。生活方式干預(yù)可有效降低血壓，延緩高血壓進(jìn)程，降低患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)，是中國(guó)高血壓防治指南推薦的長(zhǎng)期治療方式[21]。因此，今后高血壓管理尤其是基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)中青年高血壓群體在飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等生活方式細(xì)節(jié)上的健康教育，提高高血壓知識(shí)的可理解性和可實(shí)施性，如利用動(dòng)畫、漫畫等形式，使其充分認(rèn)識(shí)健康生活方式對(duì)高血壓的重要意義[22]，全面提高中青年高血壓患者的治療依從性。

3.2 中青年高血壓患者治療依從性的相關(guān)因素分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中青年高血壓患者的高血壓治療依從性與高血壓知識(shí)、醫(yī)療社會(huì)支持、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)均呈正相關(guān)，與以往類似研究具有一致性[23-25]。分析其原因，首先，可能是因?yàn)楦哐獕褐R(shí)水平越高的患者對(duì)高血壓的認(rèn)知程度更深[26]，更清楚依從性佳的獲益和依從性差的危害；其次，患者感知的醫(yī)療社會(huì)支持有利于增強(qiáng)患者管理自身疾病的信心[24]，患者獲得的疾病相關(guān)信息有助于提高其高血壓知識(shí)水平。根據(jù)COM-B 模型[8]，動(dòng)機(jī)促使行為的發(fā)生，能力和機(jī)會(huì)既可直接影響行為，又可通過動(dòng)機(jī)產(chǎn)生間接影響，當(dāng)患者的能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)都得到增強(qiáng)時(shí)，其治療依從行為更佳。這提示在實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)可通過提高患者的高血壓知識(shí)水平和提供醫(yī)療社會(huì)支持來提高患者的自我護(hù)理動(dòng)機(jī)，如開展多元化健康教育、實(shí)施同伴支持和二元應(yīng)對(duì)干預(yù)等[27-29]，從而形成治療依從性不斷提高的良性循環(huán)。

3.3 中青年高血壓患者治療依從性的影響因素

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，吸煙、合并癥、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)和醫(yī)療社會(huì)支持是高血壓治療依從性的影響因素。吸煙的高血壓患者治療依從性更低，與張自瑾[30]研究結(jié)果一致，但不同于李睿琳等[27]對(duì)老年患者的研究結(jié)果，可能與研究人群差異有關(guān)，同時(shí)后者的研究中未將吸煙與飲酒兩種情況獨(dú)立分析，易存在混雜與沾染現(xiàn)象，后續(xù)需進(jìn)一步探索。既往研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的戒煙建議可有效提高居民的戒煙意愿[31]，提示醫(yī)務(wù)人員在高血壓管理中更應(yīng)扮演好教康教育者和督促者的角色，加大戒煙宣教，通過煙肺圖片、視頻等多種方式和平臺(tái)向患者普及煙草危害知識(shí)，使患者更形象地了解吸煙對(duì)高血壓和生命健康的危害，提高患者的依從性。此外，有合并癥的患者依從性更低，與楊艷麗[18]研究結(jié)果一致。分析其原因，一方面可能因?yàn)橛泻喜Y的患者本身對(duì)疾病管理的意識(shí)和能力較弱，從而導(dǎo)致其治療依從性較低；另一方面，多種疾病共存或并發(fā)癥使患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，影響患者對(duì)疾病預(yù)后的信心而形成消極態(tài)度，降低其治療依從性[24]。高血壓是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]，中青年人群作為社會(huì)事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量，應(yīng)對(duì)其健康期望壽命提出更高要求。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意幫助有合并癥的高血壓患者樹立堅(jiān)定的治療態(tài)度和信念，提高治療依從性，改善不良預(yù)后；而對(duì)于無合并癥高血壓人群，應(yīng)注意增強(qiáng)患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的前瞻性認(rèn)識(shí)，從提高治療依從性開始防患于未然，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。值得注意的是，患者的自我護(hù)理動(dòng)機(jī)和醫(yī)療社會(huì)支持越強(qiáng)，其治療依從性越高。既往研究顯示[32-34]，動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)、社區(qū)-家庭支持干預(yù)可提升高血壓群體的治療依從性，有效控制血壓，降低心血管事件發(fā)生率。建議后續(xù)可以COM-B 模型為指導(dǎo)理論，基于患者的能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)因素制訂干預(yù)方案，開展實(shí)驗(yàn)性研究檢驗(yàn)其對(duì)中青年高血壓患者治療依從行為及相關(guān)生理、心理指標(biāo)的臨床效果，探索符合中青年人群特點(diǎn)的高血壓管理模式。本研究中高血壓知識(shí)未進(jìn)入回歸方程，可能是因?yàn)橹R(shí)通過動(dòng)機(jī)對(duì)依從性產(chǎn)生影響，后續(xù)可在理論的指導(dǎo)下利用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步探索各變量在該人群中的具體作用機(jī)制。

綜上所述，中青年高血壓患者的治療依從性處于低水平，吸煙、合并癥、高血壓自我護(hù)理動(dòng)機(jī)和醫(yī)療社會(huì)支持是中青年高血壓患者治療依從性的影響因素。建議醫(yī)務(wù)人員著重加強(qiáng)中青年高血壓患者的疾病認(rèn)知和動(dòng)機(jī)，積極引導(dǎo)患者親友共同參與高血壓管理，形成以患者為中心的“高血壓管理共同體”和“疾病支持網(wǎng)絡(luò)”。本研究的不足之處在于僅考慮了高血壓用藥人群的治療依從性，容易將僅通過生活方式調(diào)節(jié)來控制血壓的那部分患者排除，造成結(jié)果偏倚；其次，本研究納入的影響因素有限，如患者的職業(yè)、有無宗教信仰、服用降壓藥的種數(shù)、服藥時(shí)間等，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量和研究范圍進(jìn)一步探索。