黃鳴秋 韓 丹 楊 凡 陳燕華

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南京 210008

結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)直腸癌和息肉檢出的金標(biāo) 準(zhǔn)。2%～10%的腸癌是篩查間期在兩次結(jié)腸鏡檢查之間的6～60 個月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)[1-3]。歐洲內(nèi)窺鏡學(xué)會要求腸鏡中心腸道準(zhǔn)備不足的比例不應(yīng)超過10%～15%[4-5]。根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)顯示，腸道準(zhǔn)備失敗率高達(dá)18%～35%[6-8]。本團(tuán)隊前期工作發(fā)現(xiàn)藥師對門診結(jié)腸鏡患者進(jìn)行清腸藥服用方法和飲食教育能夠顯著提高腸道準(zhǔn)備合格率[9]。除瀉藥服用方法和飲食對腸道準(zhǔn)備有影響，還有眾多的影響因素，如患者的基礎(chǔ)信息、依從性及基礎(chǔ)疾病等[10-11]。本研究擬進(jìn)一步探討在藥學(xué)服務(wù)模式下影響患者腸道準(zhǔn)備評分的因素，為后期識別腸道準(zhǔn)備不佳高風(fēng)險患者，調(diào)整腸道備瀉藥的劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法抽取2018 年1 月至2019 年4 月656 例南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行門診結(jié)腸鏡檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲，行動自如；②采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道癌癥及潰瘍性結(jié)腸炎；②重度心、腦血管疾?。虎鄹?、腎功能不全。最終619 例患者完成了本調(diào)查，年齡（62.66±8.15）歲，其中女288 例（46.53%），男331 例（53.47%）。

1.2 調(diào)查方法

患者在預(yù)約結(jié)腸鏡后到門診藥房取清腸藥物時接受專業(yè)藥師的面對面腸道準(zhǔn)備教育，內(nèi)容包括服用飲食要求、服用清腸藥方法及時間、服用過程中的注意事項、發(fā)生不良反應(yīng)的處理方法，有基礎(chǔ)疾病的患者人個體化的專業(yè)指導(dǎo)?？陬^教育完畢后提供教育小冊子供患者回家閱讀，并告知患者聯(lián)系方式，如有疑問可及時與其聯(lián)系。在做結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天，由專業(yè)藥師對患者進(jìn)行訪談，內(nèi)容包括：性別、年齡、腸鏡類型、體重指數(shù)、文化程度、腸鏡檢查史、不良腸道準(zhǔn)備記錄史、基礎(chǔ)疾病史、藥物服用史及腸道準(zhǔn)備依從性評分等。其中腸道準(zhǔn)備依從性評分包括飲食依從性和服藥依從性2 個維度，食物及清腸藥服用方法均按囑托方式執(zhí)行評定為依從性好[12]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

腸道評分方法采用波士頓評分法[13-14]。將腸道分為3 段：左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸），橫結(jié)腸（包括肝曲、脾曲）及右半結(jié)腸（包括升結(jié)腸及盲腸）。結(jié)腸的清潔程度由差到好分為4 級，分別為0、1、2、3 分。其中，0 分：結(jié)腸內(nèi)有無法清除的固體大便，黏膜無法看清；1 分：腸段內(nèi)部分黏膜顯示清楚，而另一部分黏膜因糞便及不透明液體殘留顯示不清；2 分：結(jié)腸內(nèi)有少量小塊糞便及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚。3 分：所有黏膜顯示清楚。分段評分≤1 分表示該段腸道準(zhǔn)備不合格；任何一段評分≤1 分或3 段總分＜6 分，表示總體腸道準(zhǔn)備不合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量情況

開展藥學(xué)服務(wù)工作后患者腸道準(zhǔn)備整體評分不合格率為39.26%（243/619）。腸道各段不合格率為：左半結(jié)腸28.11%（174/619）、橫結(jié)腸12.12%（75/619）、右半結(jié)腸16.80%（104/619）。

2.2 腸道準(zhǔn)備的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同年齡、是否診斷為高血壓、糖尿病患者左半結(jié)腸評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。是否診斷為高血壓患者橫結(jié)腸評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。不同性別、不同文化程度、是否診斷為高血壓患者右結(jié)腸評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。不同年齡、是否診斷為高血壓患者總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 藥學(xué)服務(wù)模式下患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不合理的單因素分析（例）

2.3 影響腸道準(zhǔn)備的多因素分析

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示：高血壓（OR=2.453，95%CI：1.284～4.684）和腸道準(zhǔn)備依從性（OR=2.160，95%CI：1.118～3.987）是整體腸道準(zhǔn)備評分的影響因素（P ＜0.05）。高血壓（OR=8.880，95%CI：3.552～22.201）是左半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備評分的影響因素（P ＜0.05）。教育程度（OR=0.657，95%CI：0.445～0.970）是右半結(jié)腸評分的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 藥學(xué)服務(wù)模式下患者結(jié)腸鏡檢查的多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

腸道準(zhǔn)備充分程度是影響結(jié)腸鏡檢查的重要因素。本研究結(jié)論是高血壓和腸道準(zhǔn)備依從性是整體腸道準(zhǔn)備評分的獨立危險因素（P ＜0.05）。

本研究顯示，受教育程度與腸道準(zhǔn)備失敗存在相關(guān)性，與國內(nèi)外研究結(jié)論一致[11]。受教育程度跟腸道準(zhǔn)備的依從性有密切的聯(lián)系。本研究中采用的書面小冊子教育有一定的局限性，對于受教育程度較低的患者或獨居老人而言，理解較困難。有研究顯示，多種教育方式，如卡通圖片、電話隨訪、公眾多媒體應(yīng)用、手機應(yīng)用程序等，能提高患者的依從性，包括飲食限制、正確的服用清腸藥物的方法及服用時間等[15-16]。后期將采用多種教育方式對患者進(jìn)行教育，包括視頻教育、微信提醒、微信在線解答等，以尋求最佳的教育方式組合來提高患者的依從性。

另外，本研究顯示，高血壓是預(yù)測腸道準(zhǔn)備失敗的因素。入組的高血壓患者355 例（355/619），其中服用抗高血壓藥物患者343 例，便秘是鈣離子通道拮抗劑最常見的不良反應(yīng)，在老年人群中多見，且與劑量相關(guān)[17]。鈣離子通道拮抗劑是藥物敏感鈣通道在腸叢神經(jīng)元上的有效抑制劑。這些通道調(diào)節(jié)乙酰膽堿釋放和去甲腎上腺素、非膽堿能介導(dǎo)的神經(jīng)元抑制[18]。藥物還與平滑肌膜上高親和力鈣通道受體結(jié)合，通過阻斷鈣離子內(nèi)流而降低收縮力[19]。利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪等可能利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪可能通過結(jié)腸水的過度重吸收而引起便秘。中樞作用的降壓藥物，包括可樂定，常引起便秘。使用大鼠模型，可樂定已被證明通過與中樞α2-腎上腺素受體相互作用而增加結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間[20]。文獻(xiàn)報道麻醉藥物、抗抑郁藥及抗高血壓藥是結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素[21]。由于本研究未對服用抗高血壓藥物進(jìn)行分類及服用年限進(jìn)行分組研究，故未得出某類抗高血壓藥物對腸道準(zhǔn)備的影響程度。

美國相關(guān)研究結(jié)果提示，年齡≥66 歲是腸道準(zhǔn)備失敗的因素之一[22]。國內(nèi)的一項研究顯示，年齡＞50 歲是腸道準(zhǔn)備失敗的相關(guān)因素[23]。隨著年齡的增加，結(jié)腸直腸蠕動排泄功能逐漸減弱，并可能患有更多基礎(chǔ)疾病，同時認(rèn)知固執(zhí)程度更強都將導(dǎo)致老年人腸道準(zhǔn)備不充分[24]。國內(nèi)外研究均顯示年齡與腸道準(zhǔn)備不充分存在著相關(guān)性，但是根據(jù)納入人群的不同，年齡的界限有差異。本研究的多因素logistic 回歸中年齡≥60 歲未在影響因素中也很可能是本研究年齡的界限不夠精確。年齡對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響仍需進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：①本研究是單中心研究項目；②本研究只對高血壓患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備評分，未對其患病年限、服用藥物種類及服用藥物的年限進(jìn)行深入剖析。

綜上，在藥學(xué)服務(wù)模式的前提下，高血壓、受教育程度低及腸道準(zhǔn)備的依從性是結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備失敗的獨立危險因素。以上研究將為藥師進(jìn)一步制訂腸道準(zhǔn)備用藥方案提供依據(jù)。