張 楠 孫維義 王兆陽 李 想

隨著國家“醫(yī)科”建設(shè)的提出[1]，推進醫(yī)理工文多學(xué)科的交叉融合，培養(yǎng)復(fù)合型中醫(yī)藥人才的要求被提上日程，新中醫(yī)藥科學(xué)顛覆了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)單一、狹窄的固有模式，提出了探索培養(yǎng)素質(zhì)高、創(chuàng)新能力強的復(fù)合型醫(yī)科人才的新要求。其強調(diào)高層次醫(yī)學(xué)人才應(yīng)在掌握專業(yè)技能的基礎(chǔ)上，掌握其他諸如與患者溝通的技能[2]。然而，當(dāng)前我國很多醫(yī)院由于醫(yī)療任務(wù)繁重，對中醫(yī)藥研究生的教育管理工作沒有給予足夠的重視，嚴(yán)重影響了研究生的培養(yǎng)質(zhì)量[3]。同時，在患有慢性復(fù)雜病的人口不斷增加和健康素養(yǎng)提高的背景下，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)技能和溝通技能是當(dāng)務(wù)之急，這些技能已經(jīng)被證明可以緩解癥狀、堅持治療和改善對疾病治療的滿意度等方面，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的核心能力[4]。

患者教學(xué)助理(The Patient Teaching Associate-PTA)教學(xué)模式[5]是一種創(chuàng)新的教育模式，是指有慢性病的患者，在模擬診所中描述自己的病情，PTA旨在幫助學(xué)生提高以患者為中心的臨床能力，為醫(yī)學(xué)生提供了接觸患有慢性病的志愿患者并學(xué)習(xí)接診技巧的機會。

多源反饋(Multisource feedback-MSF)是PTA模式的核心，MSF被廣泛應(yīng)用于改進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的改進中，其基于工作中同事、患者及自我的反饋，是改變醫(yī)療工作者行為和促進其反思實踐的強大動力[6, 7]。與沒有反饋相比，對臨床醫(yī)學(xué)生的反饋在學(xué)生實習(xí)培訓(xùn)結(jié)束時可以明顯改善結(jié)果，然而，多源反饋是否屬于真正有效的臨床教育，目前并無明確的數(shù)據(jù)支持，并且提供多源反饋的最佳方式仍不清楚。基于此，本研究選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年9月第一年入學(xué)的60例中醫(yī)藥研究生作為研究對象，研究PTA教學(xué)模式對改善中醫(yī)藥研究生教育的有效性，探討其MSF的干預(yù)模式是否可以改善中醫(yī)藥研究生的臨床接診能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取60例河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一學(xué)年的中醫(yī)藥研究生，隨機分為干預(yù)組和對照組，每組30例學(xué)生。干預(yù)組中男12例，女18例；年齡22～27歲，平均年齡(24.10±1.56)歲。對照組中男11例，女19例；年齡22～26歲，平均年齡(24.17±1.37)歲。2組學(xué)生年齡、性別、工作經(jīng)驗比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組間具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，2組中醫(yī)藥研究生均簽署同意書。見表1。

表1 中醫(yī)藥研究生基線特征比較 (例，

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019級河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，中醫(yī)藥研究生；②中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無故不參與教學(xué)的研究生。

1.3 方法將河南中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診4樓7診室非工作時間作為中醫(yī)藥研究生教學(xué)診室。從醫(yī)院、社區(qū)招募慢性病志愿患者(主要包括糖尿病、各種類型的癌癥等)，旨在促進以患者為中心的診療方法。組織臨床指導(dǎo)老師，其入選標(biāo)準(zhǔn)為資深外科醫(yī)生(至少有1位為中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè))，所有導(dǎo)師都接受臨床咨詢技能評定量表(RICS-20)相關(guān)的指導(dǎo)、導(dǎo)師評估和反饋框架培訓(xùn)。將隨機抽取的60例河南中醫(yī)藥大學(xué)愿意參加教學(xué)計劃的學(xué)生，分為干預(yù)組和對照組。以抽簽的方式3人一組分配同樣的慢性患者，模擬每周一次的門診接診，一共6次。一組3名學(xué)生接診了同一名患者，并分別接受了同一名導(dǎo)師和患者的個別評估。干預(yù)組和對照組的學(xué)生在每次接診患者后會立即收到來自指導(dǎo)老師、患者的依據(jù)臨床咨詢技能(RICS)框架的評分工具給予的即時口頭反饋，患者也需要填寫的21項醫(yī)學(xué)訪談滿意度量表(MIST-21)，同時指導(dǎo)老師在每次學(xué)生接診后會依據(jù)其接診表現(xiàn)進行打分(依據(jù)其體格檢查技術(shù)、是否以患者為中心、醫(yī)患溝通能力、工作態(tài)度與責(zé)任心進行打分，每項2分，最高8分，最低0分)。接診后MIST-21由調(diào)查人員收走，對照組學(xué)生不允許觀看滿意度量表。干預(yù)組的學(xué)生將在每次接診后收到他們的MIST-21，并按要求提交書面的自我反饋。

1.4 觀察指標(biāo)患者滿意度得分(MISS-21)主要結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)是使用MISH-21在學(xué)生接診后的同一天內(nèi)獲得的患者滿意度得分。比較2組學(xué)生的MISS-21評分，評分越高，患者滿意度越高。

次要結(jié)果包括導(dǎo)師對RICS-20進行評分，在咨詢技能方面的綜合表現(xiàn)得分，以及以患者為中心的方法、病史記錄、體格檢查和解決問題與管理4個子量表得分。比較2組學(xué)生的接診能力，根據(jù)其指導(dǎo)老師的打分RICS-20進行評價，分?jǐn)?shù)越高，接診能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)藥研究生MIST-21得分比較干預(yù)組首次MIST-21得分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組末次MIST-21得分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組和對照組間首次MIST-21得分和末次MIST-21得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 2組中醫(yī)藥研究生MIST-21得分比較

表2 2組中醫(yī)藥研究生MIST-21得分比較(例，

2.2 2組中醫(yī)藥研究生臨床接診能力(RICS-20評分)比較干預(yù)組臨床接診能力首次得分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；干預(yù)組末次臨床接診能力得分明顯優(yōu)于對照組，P<0.05；干預(yù)組總體臨床接診能力得分優(yōu)于對照組，P<0.05；干預(yù)組和對照組間首次RICS-20得分和末次RICS-20得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2、表3。

圖2 2組中醫(yī)藥研究生臨床接診能力得分比較

表3 2組中醫(yī)藥研究生臨床接診能力得分比較(例，

3 討論

本研究表明，2組中醫(yī)藥研究生在經(jīng)過一學(xué)期的教學(xué)培訓(xùn)后，其接診能力明顯提升，同時在PTA教學(xué)模式下的中醫(yī)藥研究生的臨床接診能力和患者滿意度較對照組有很明顯的改善，PTA教學(xué)模式下的中醫(yī)藥研究生在經(jīng)過查看滿意度量表和書面的自我反饋后有效體現(xiàn)了MSF模式在PTA教學(xué)中的核心地位。

在新的教育背景下，中醫(yī)藥研究生作為高層次醫(yī)學(xué)人才的后備軍，其教育理念和培養(yǎng)模式急需改革，這給高等中醫(yī)藥院校提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)科技在醫(yī)學(xué)模式、觀念和技術(shù)方法飛速躍遷的大趨勢下，呈現(xiàn)出新的發(fā)展態(tài)勢和特征[8]。學(xué)科分化和整合加深衍生出眾多的分支學(xué)科和交叉學(xué)科，新的科學(xué)理論和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，加深了對復(fù)雜疾病的認(rèn)識和治療，顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，甚至決定著醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)科技的未來發(fā)展走向[2]。醫(yī)學(xué)在不斷尋求技術(shù)瓶頸突破的實踐過程中得到迅猛發(fā)展，同時也對高層次醫(yī)學(xué)人才應(yīng)具備的能力和素質(zhì)提出了新的、更高的要求。

該研究中PTA教育模式是一種創(chuàng)新的教育模式，旨在幫助學(xué)生提高以患者為中心的臨床能力，為中醫(yī)藥研究生提供了接觸患有慢性病的志愿患者并學(xué)習(xí)接診技巧的機會。PTA教育模式通過MSF促進研究生自我反思學(xué)習(xí)能力的提高，這不同于傳統(tǒng)的教育者驅(qū)動模式，長期的教育者驅(qū)動使得研究生學(xué)習(xí)缺乏主動性和創(chuàng)造性思維[9]，而PTA教育模式更注重于學(xué)生的自我反思和回顧，這更符合新教育環(huán)境下對醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才的要求。本研究表明，將MSF應(yīng)用于研究生教育中，2組中醫(yī)藥研究生的接診能力與患者滿意度評分均有所提高，其中干預(yù)組相較于對照組，在看到書面反饋與提交自我反思后，提高更為顯著。

本研究在不同的教學(xué)模式中調(diào)查人員反饋，患者滿意表設(shè)計內(nèi)容可能會給中醫(yī)藥研究生帶來負(fù)面的影響，當(dāng)患者(尤其是老齡，慢性病患者)被要求填寫滿意調(diào)查表時，患者可能難以表達清楚自己的滿意度內(nèi)容，故而，對于這類患者我們簡化滿意度調(diào)查表內(nèi)容，這將有助于我們更好地給中醫(yī)藥研究生評分，以及鼓勵中醫(yī)藥研究生進行積極的自我反饋。

MSF是PTA教育模式中的重要執(zhí)行措施，在中醫(yī)藥研究生教育中，尤其是在學(xué)習(xí)非技術(shù)技能方面，使用來自患者、指導(dǎo)老師、自我的MSF是一種有效且高度可行的策略。系統(tǒng)化的患者滿意度調(diào)查表、指導(dǎo)老師的書面評價以及中醫(yī)藥研究生自我反饋相結(jié)合，可以有效地提高中醫(yī)藥研究生與患者的溝通技能，為中醫(yī)藥研究生教育提供了一個有價值的教育模式思路。

綜上所述，對于中醫(yī)藥研究生教育而言，PTA教育模式應(yīng)用能顯著提高中醫(yī)藥研究生的醫(yī)療接診能力，可以促進中醫(yī)藥研究生綜合素質(zhì)的全面提升，可以增加患者的就診滿意度。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。