戰(zhàn) 美 陳 晶 王春生△

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，臨床上多見于暴力外傷、勞損等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。其原因多與外傷、過度鍛煉等引起的局部無菌性炎癥有關(guān)。研究表明，雖然膝關(guān)節(jié)病多發(fā)于50歲之后，但最初發(fā)病時(shí)間可能在20歲左右，多因創(chuàng)傷造成，最初發(fā)病時(shí)，癥狀輕微或呈一過性，故在疾病初期容易被忽視。隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)退化、磨損加重，癥狀逐漸明顯，如活動(dòng)量加大還可反復(fù)發(fā)作，腫脹、疼痛、活動(dòng)受限往往成為就診的主要原因。故早期治療對(duì)改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、非甾體抗炎藥(NSAIDS)或超短波等來治療創(chuàng)傷性滑膜炎。雖然方法眾多，但效果局限，且長時(shí)間使用NSAIDS類藥物可增加消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，增加患者痛苦[1-3]。此次研究收集了門診就診的60例患者，均因運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、勞損等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，西醫(yī)診斷為創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，中醫(yī)診斷為膝痹，辨證分型為瘀血阻絡(luò)型，筆者運(yùn)用桃紅四物湯加味結(jié)合透天涼針刺手法治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2016年5月—2018年12月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診患者60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組中男13例，女17例；年齡29～66歲，平均 (37.90±6.72) 歲；病程1～18 d，平均(8.27±3.51)d。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡21～48歲，平均(37.40±4.78) 歲；病程1～15 d，平均(7.30±3.20)d。2組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]有明確膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)彩超提示膝關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)腔穿刺積液呈淡黃色或淡紅色。中醫(yī)診斷為膝痹(瘀血阻絡(luò)型)，癥狀有膝關(guān)節(jié)腫脹，針刺樣疼痛，痛有定處，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌紫暗或有舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄白或薄黃，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合本病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷，及中醫(yī)證候分型屬膝痹(瘀血阻絡(luò)型)；②運(yùn)動(dòng)損傷、創(chuàng)傷、勞損造成的膝關(guān)節(jié)損傷建議保守治療者；③年齡為18～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦腎或血液系統(tǒng)疾病者；②暈針等不能耐受針刺者；③孕期、哺乳期婦女；④其他原因?qū)е禄ぱ渍摺?/p>

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)①因個(gè)人原因治療未滿21 d者；②治療過程中出現(xiàn)藥物或針刺不耐受者；③依從性差者；④因病情需要增加其他療法，從而可能干擾試驗(yàn)結(jié)果者；出現(xiàn)以上情況出現(xiàn)任何一項(xiàng)即為脫落。

1.6 方法

1.6.1 藥品與儀器一次性毫針(規(guī)格：蘇州醫(yī)療器械廠有限公司，華佗牌 0.25 mm×40 mm)，超聲診斷儀(型號(hào)：PHILIPS XC50，L12-3探頭，頻率3～12 MHz)，桃紅四物湯加味由門診中藥局配置，每劑采用雙煎法煎成300 ml藥液，分裝成2袋，每袋150 ml。

1.6.2 治療方法治療組和對(duì)照組均囑調(diào)暢情志，清淡飲食，注意休息，減少行走及上下樓梯等活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)保暖。對(duì)照組給予常規(guī)保守治療(三維微波、低頻脈沖電治療、雷火灸)。治療組在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯加味及針刺透天涼針刺手法。處方如下：熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁9 g，紅花9 g，獨(dú)活10 g，木瓜8 g，牛膝10 g，五加皮8 g，澤蘭6 g。每日150 ml，早晚各1次，每7 d為一個(gè)療程，共3個(gè)療程。給予針刺，患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選取一次性毫針，局部常規(guī)消毒，針刺穴位為梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、膝陽關(guān)、曲泉、陽陵泉、陰陵泉、足三里。其中梁丘、血海、鶴頂向委中方向斜刺1.0～1.5寸，內(nèi)膝眼、犢鼻向關(guān)節(jié)腔內(nèi)直刺1.0～1.5寸，務(wù)必使針刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)效果方佳，曲泉、膝陽關(guān)、陽陵泉、陰陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸。針刺內(nèi)膝眼、犢鼻時(shí)采用透天涼法，其余穴位正常進(jìn)針提插捻轉(zhuǎn)至得氣即可。透天涼具體方法：將進(jìn)針深度等分為淺、中、深3段，進(jìn)針至應(yīng)刺深度的下1/3，逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)針柄3～6周，待針下沉緊感后連續(xù)輕按重提6次，產(chǎn)生涼感后提至中1/3，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)提插6次，得氣后提至上1/3，捻轉(zhuǎn)提插6次，如此反復(fù)操作3次，將針提至上1/3留針。整個(gè)過程囑患者采取口吸氣鼻呼氣[5]。留針20 min。隔日1次，每周3次，共3周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛評(píng)分疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)，0～10分，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分為重度疼痛，根據(jù)患者主觀感受于治療前后分別打分。

1.7.2 功能評(píng)分LYSHOLM膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，總分為100分，分別于治療前后從功能、癥狀、穩(wěn)定性等8個(gè)方面對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)定。

1.7.3 腫脹評(píng)分采用門診超聲科膝關(guān)節(jié)彩超，通過測(cè)量治療前后髕上囊積液深度的改變，進(jìn)行對(duì)比。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，浮髕試驗(yàn)陰性，局部皮溫正常；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，局部皮溫正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，浮髕試驗(yàn)陰性，過度活動(dòng)稍微有輕微疼痛；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，局部皮溫稍高；無效：自覺腫痛和功能活動(dòng)無改善。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分和LYSHOLM評(píng)分2組治療后VAS評(píng)分、LYSHOLM評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分、LYSHOLM評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分和LYSHOLM評(píng)分比較 (例，

2.2 髕上囊積液深度2組治療后積液深度明顯低于治療前(P<0.05)；治療組治療后積液深度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 臨床療效治療組總有效率90.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者超聲探查髕上囊積液深度比較 (例，

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

創(chuàng)傷性滑膜炎是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致滑膜充血水腫、產(chǎn)生無菌性炎癥，分泌大量滑液，關(guān)節(jié)腔壓力增高，局部血液及淋巴回流受阻，而引起膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限等[6，7]。如未能及時(shí)治療，控制炎癥，致使滑膜反復(fù)被刺激，滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔出血，進(jìn)而發(fā)展為纖維化、關(guān)節(jié)腔粘連，甚至關(guān)節(jié)畸形[8，9]。

膝乃筋之府，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“病在陽曰風(fēng)，病在陰曰痹。故痹也，風(fēng)寒濕雜至，犯其經(jīng)絡(luò)之陰，合而為痹。痹者閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，故名為痹”[10]?！端貑枴酚衷疲骸熬眯袀睢?，說明外傷勞損后血液瘀滯，不通則痛，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛；血瘀則氣滯，氣滯濕阻，水濕停聚局部關(guān)節(jié)，則為腫脹。久之氣血津液衰竭而致筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)拘急，攣縮不用，出現(xiàn)活動(dòng)受限等功能障礙。治療上應(yīng)活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)。桃紅四物湯為清初吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所載， 為活血化瘀之祖方。本方由桃紅四物湯化裁而來，方中桃仁活血化瘀、活血通脈、消腫止痛，與澤蘭同用治療跌打損傷、瘀血腫痛。當(dāng)歸、紅花聯(lián)合補(bǔ)血活血，研究表明當(dāng)歸與紅花合并煎煮后能夠加強(qiáng)療效[11]，且二者配伍比例相近時(shí)活血效果最好[12]。川芎通達(dá)氣血，為治療氣滯血瘀證之首選，白芍、木瓜舒筋活絡(luò)祛濕，五加皮、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨、利水消腫，牛膝引諸藥下行。全方補(bǔ)肝腎、通血絡(luò)、養(yǎng)血活血、有散有收，共奏祛瘀血、生新血、調(diào)氣機(jī)的作用。

桃紅四物湯可加快微動(dòng)靜脈血流速度，使循環(huán)血量增加，微血管擴(kuò)張，延長凝血時(shí)間，降低血黏度，抑制血小板聚集，證明桃紅四物湯有很好的活血化瘀的功效[13-16]。桃仁含有的苦杏仁苷成分具有抗炎作用，其機(jī)制與通過脂蛋白刺激小鼠膠質(zhì)細(xì)胞BV-2中的環(huán)氧合酶2，并促進(jìn)一氧化氮合酶mRNA的表達(dá)有關(guān)[17]。紅花中的羥基紅花黃色素 A，可拮抗二磷酸腺苷的促血小板聚集作用，競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板激活因子，正向調(diào)控VEGF 的表達(dá)，促進(jìn)血管新生[18]。桃紅四物湯中被證實(shí)具有抗炎、抗血栓、抗氧化、抑制血小板聚集的作用，而發(fā)揮這些作用的成分與其中的阿魏酸、芍藥苷、藁本內(nèi)酯等有關(guān)，它們共同作用，促成了桃紅四物湯的抗炎活性[19]。

透天涼，最早見于明代徐鳳的《金針賦》，書中有言：“瀉者一飛三退，邪氣自避”[20]。其手法之精妙處在于口吸氣時(shí)空氣進(jìn)入口腔中溫度較低，使人產(chǎn)生涼感，當(dāng)經(jīng)過肺部氣體交換后經(jīng)過鼻呼出，溫度較前有所升高，使人產(chǎn)生熱感[5]。所謂“邪氣盛則實(shí)”，創(chuàng)傷性滑膜炎早期關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬于經(jīng)脈瘀滯，屬實(shí)證、熱證，而透天涼對(duì)實(shí)熱證具有良好的瀉熱效果[20]，“一進(jìn)三退”配合口吸鼻呼之間邪熱隨針尖的退出被引至體外，使原本腫痛之處頓感輕松。

針刺處方中血海、梁丘、鶴頂為股四頭肌肌腱與髕骨移行處，針刺此穴可促進(jìn)股四頭肌肌腱炎癥的吸收；陰陵泉乃脾經(jīng)合穴，曲泉乃肝經(jīng)合穴，二穴疏肝解郁，祛濕止痛，且為鵝足肌腱附近，為治療鵝足肌腱炎要穴；足三里乃治痿痹效穴，治療諸虛勞損；陽陵泉乃筋之會(huì)穴，治療下肢筋病，可舒筋健骨；膝陽關(guān)為膽經(jīng)穴，可治療膝髕腫痛攣急；內(nèi)膝眼乃經(jīng)外奇穴，聯(lián)合犢鼻治療膝關(guān)節(jié)腫痛無力效果顯著[21]。方中各穴配合舒筋通絡(luò)、活血化瘀，可達(dá)強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕之效。另外，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，針刺深度和角度對(duì)促進(jìn)積液消退吸收也起著重要作用，如犢鼻穴和膝眼穴進(jìn)針時(shí)要求患者采用屈膝90°體位，進(jìn)針角度垂直皮膚表面，深度直達(dá)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)部方能收到良好效果。

本研究證實(shí)，桃紅四物湯加味結(jié)合針刺透天涼法內(nèi)可活血化瘀，外可清熱消腫，內(nèi)外兼治，能夠顯著改善臨床癥狀，減少積液，提高患者生活質(zhì)量，臨床上具有較好的應(yīng)用價(jià)值。