曲紹旭，梁德友

(1.南京理工大學(xué) 公共事務(wù)學(xué)院，江蘇 南京 210094；2.南京理工大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，江蘇 南京 210094)

一、理念的轉(zhuǎn)變：從積極老齡化到老年健康觀

老齡化是一個(gè)世界性難題，聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)古特雷斯在2019年7月17日紀(jì)念“國(guó)際人口與發(fā)展會(huì)議”25周年活動(dòng)上發(fā)表致辭時(shí)指出“世界各國(guó)都面臨人口老齡化的挑戰(zhàn)，需要促進(jìn)健康的積極老齡化和提供充分的社會(huì)保護(hù)”。我國(guó)的老齡化問(wèn)題也較為嚴(yán)重，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年末，我國(guó)65歲及以上人口的數(shù)量為17599萬(wàn)人，占總?cè)丝?140005萬(wàn)人)的比重為12.6%，超過(guò)聯(lián)合國(guó)對(duì)老齡化國(guó)家的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(65歲以上人口在總?cè)丝谥械谋戎爻^(guò)7%)。此外，在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、生活質(zhì)量提高、健康意識(shí)提升等方面的推動(dòng)下，人口的預(yù)期壽命也會(huì)不斷延長(zhǎng)[1]?？梢灶A(yù)測(cè)，在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)老年人口將呈逐漸增多的趨勢(shì)，正如中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布的《新時(shí)代積極應(yīng)對(duì)人口老齡化發(fā)展報(bào)告2018》中所預(yù)測(cè)的那樣，到21世紀(jì)中葉，我國(guó)60歲以上的老年人口數(shù)量為4.87億，占總?cè)丝跀?shù)量的1/3[2]。

老齡化是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，“與其消極應(yīng)對(duì)，不如積極面對(duì)”的口號(hào)已成為世界許多國(guó)家開展老齡化政策的主要理念。世界衛(wèi)生組織(WHO)也于2002年4月提出了積極老齡化(active aging) 的概念，并從“健康”“參與”“保障”等角度構(gòu)建了積極老齡化的測(cè)量指標(biāo)體系。毋庸置疑，積極老齡化的提出改變了以往“社會(huì)撤退論”對(duì)老年人的消極看法，在生理、精神、制度等層面提高了人們對(duì)老年人、老齡化、老年政策等方面的認(rèn)知程度。對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，積極老齡化理念的引入不僅能為老年社會(huì)政策的制定、執(zhí)行、評(píng)估等提供有益參考，而且也會(huì)逐漸提高老年人的社會(huì)參與程度，促進(jìn)其身心健康的雙向發(fā)展。因此，國(guó)務(wù)院在2017年印發(fā)的《十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中將“全社會(huì)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、自覺(jué)支持老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的意識(shí)意愿顯著增強(qiáng)”作為未來(lái)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要指標(biāo)。但以現(xiàn)實(shí)來(lái)看，“積極老齡化研究尚處于初始階段，……相關(guān)干預(yù)研究多處于試點(diǎn)階段”[3]，積極老齡化的理念和實(shí)踐在現(xiàn)實(shí)中的推進(jìn)依然任重而道遠(yuǎn)。以筆者之見(jiàn)，積極老齡化是一種綜合性、多元性、系統(tǒng)性的理念，需要社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的全方位支持，對(duì)“未富先老”甚至“未備先老”的我國(guó)來(lái)說(shuō)，需要采取漸進(jìn)性的方式，分步驟、分階段地實(shí)施積極老齡化的介入過(guò)程，而抓住積極老齡化的理念是實(shí)施政策介入的首要條件。以目前來(lái)看，“健康行為和生活方式的改變?nèi)允欠e極老齡化的基石”[4]，健康行為與健康理念既是衡量積極老齡化的首要前提，又是老年人社會(huì)參與相關(guān)保障的重要指導(dǎo)。此外，隨著人們生活水平的提高，未來(lái)的老年人已經(jīng)不能滿足身體健康的基本需求，對(duì)心理健康、精神健康甚至社會(huì)健康的關(guān)注會(huì)越來(lái)越高。因此，當(dāng)前需未雨綢繆，明確以老年健康觀為主的政策設(shè)計(jì)理念。

老年健康觀的理念對(duì)老年人社會(huì)政策的實(shí)施也具有一定的指導(dǎo)意義，而在老年人的社會(huì)政策中，城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)無(wú)疑占據(jù)著重要的位置[5]。因此，本文在理論分析與邏輯關(guān)系闡釋的基礎(chǔ)上，將老年健康觀的理念與城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策設(shè)計(jì)相結(jié)合，以此提高政策實(shí)施的精準(zhǔn)性。

二、理論的闡釋：何為老年健康觀？

顧名思義，老年健康觀就是老年人對(duì)健康的看法與觀點(diǎn)，包括身體健康、心理健康、精神健康和社會(huì)健康[6]等觀念。老年健康觀是一個(gè)動(dòng)態(tài)性、歷史性的概念，與其他健康觀一樣，“已被歷時(shí)性地建構(gòu)為一種具有特定邏輯的價(jià)值理念、話語(yǔ)體系和實(shí)踐活動(dòng)”[7]。老年健康觀之所以如此多變，其主要原因在于此觀念影響因素的復(fù)雜性，老年健康觀的影響因素既包括內(nèi)在的生理、心理、精神等因素，又涉及外在的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等因素[8]。同時(shí)，外在因素與內(nèi)在因素是相互影響的，老年人內(nèi)心的觀念與外在的環(huán)境息息相關(guān)[9]，因此外在因素對(duì)內(nèi)在因素具有一定的引導(dǎo)作用，而內(nèi)在老年健康意識(shí)在向外“映射”的過(guò)程中又會(huì)影響老年人的行為，這會(huì)進(jìn)一步固化人們對(duì)老年人群體的社會(huì)認(rèn)知，進(jìn)而會(huì)影響社會(huì)地位、群體文化等老年健康觀的外在因素。以上因素在相互影響的過(guò)程中經(jīng)常處于交織、更迭的狀態(tài)，進(jìn)而不斷改變老年健康觀的構(gòu)建、嬗變與整合。在新中國(guó)成立之初，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，許多老年人尚處于溫飽狀態(tài)的邊緣，健康意識(shí)無(wú)從談起。改革開放之后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)建設(shè)在飛速發(fā)展的同時(shí)，物質(zhì)文明和精神文明得到逐步提高，人們的健康水平亦逐步提高，老年健康觀的意識(shí)也逐漸成熟。我國(guó)老年健康觀在形成過(guò)程中所歷經(jīng)的外部影響因素較為復(fù)雜，觀念也表現(xiàn)出多樣化的特征。從生命歷程角度看，我國(guó)多數(shù)老年人都經(jīng)歷了改革開放、經(jīng)濟(jì)體制改革等歷史性事件，他們的人生觀和價(jià)值觀已經(jīng)形成一種群體性共識(shí)，對(duì)健康觀的理解多帶有歷史的烙印和時(shí)代的記憶。在新時(shí)代的背景下，穩(wěn)定的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、相對(duì)較高的生活水平使得老年人更加珍惜這種來(lái)之不易的生活，對(duì)健康也更加關(guān)注，現(xiàn)代化的老年健康觀也在逐步形成。

在老年人生命歷程復(fù)雜性和現(xiàn)實(shí)社會(huì)價(jià)值觀多元性的共同作用下，現(xiàn)有的老年健康觀呈現(xiàn)出一定的特殊性，表現(xiàn)在：其一，層次性。表現(xiàn)為老年健康觀會(huì)隨著老年人原有職業(yè)、收入水平、家庭結(jié)構(gòu)的不同而表現(xiàn)出層級(jí)化的狀態(tài)。例如，有學(xué)者的研究表明，年齡越高的老年人，對(duì)自身的健康評(píng)價(jià)更為積極，也更具有積極的健康觀[10]。再比如，有學(xué)者認(rèn)為有配偶老年人的健康水平比無(wú)配偶老年人的健康水平要高，且有配偶的老年人具有更為積極的健康觀[11]。其二，區(qū)隔性。表現(xiàn)為城鄉(xiāng)老年人健康觀存在著較大差異，甚至處于隔閡的狀態(tài)。農(nóng)村老年健康觀的影響因素較為單一，多集中于疾病、家庭狀況、生活方式等方面[12]，其健康觀側(cè)重于身體健康觀。城市老年健康觀的影響因素相對(duì)復(fù)雜，不僅包括身體方面的因素，還包括諸如家庭關(guān)系等心理因素[13]和鄰居關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、朋友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等社會(huì)因素[14]，其健康觀表現(xiàn)為身體健康觀、心理健康觀、精神健康觀和社會(huì)健康觀等類別。由是觀之，農(nóng)村和城市老年健康觀的差異多由兩者的居住方式、風(fēng)土人情、文化特色所決定，較難調(diào)和，會(huì)長(zhǎng)期處于一種隔閡的狀態(tài)。其三，傳播性。表現(xiàn)為老年健康觀更加容易在群體內(nèi)傳播。老年人的群體意識(shí)較強(qiáng)，傾向于在公共文化生活中找尋群體歸屬感[15]，在群體性的社會(huì)互動(dòng)中，信息交流機(jī)制更加容易建立起來(lái)。在這樣一種機(jī)制下，健康信息的交流程度也更為頻繁，部分老年人因此而形成的健康觀也趨于一致。老年健康觀的傳播程度會(huì)因成員構(gòu)成、區(qū)域范圍、觀點(diǎn)類別、傳播渠道的不同而有所區(qū)別，亦有可能會(huì)形成扭曲甚至錯(cuò)誤的老年健康觀，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防范機(jī)制的建立。老年健康觀的特殊性要求我們要從“樹立大衛(wèi)生、大健康觀念”的角度出發(fā)[16]，以更為宏觀、多元、體系化的角度來(lái)加強(qiáng)對(duì)它的理解。

老年健康觀也具有一定的重要性，表現(xiàn)在：其一，老年群體素質(zhì)提升的重要推力。通過(guò)引導(dǎo)、培育等方式在老年人群體中形成積極的健康觀，有利于加深老年人對(duì)自身生理健康、社會(huì)健康的認(rèn)知，進(jìn)而會(huì)在素質(zhì)提升方面投入更多的成本，這在客觀上提升了老年群體的整體素質(zhì)；其二，老年社會(huì)政策實(shí)施的重要依據(jù)。老年健康觀的推進(jìn)會(huì)進(jìn)一步突出老年人個(gè)人生理?xiàng)l件、家庭和社會(huì)環(huán)境等影響因素，這也會(huì)增加相關(guān)政策在制定與實(shí)施過(guò)程中對(duì)這些影響因素的針對(duì)程度，進(jìn)而提高政策實(shí)施的精準(zhǔn)性；其三，積極老齡化推進(jìn)的重要保證。積極老齡化是聯(lián)合國(guó)的重要部署，我國(guó)作為聯(lián)合國(guó)的重要成員，理應(yīng)積極響應(yīng)其相關(guān)政策的普及。積極老齡化理念在我國(guó)的實(shí)踐不僅要關(guān)注老年人的尊嚴(yán)、價(jià)值與參與[17]，而且要注重健康理念的普及，因?yàn)榉e極老齡化根植于健康老齡化[18]，后者是前者推進(jìn)的重要保證。

因此，當(dāng)前應(yīng)在把握老年健康觀的特殊性和重要性的前提下，進(jìn)一步推動(dòng)其在社會(huì)政策領(lǐng)域中的適用性?；诖?，本文以老年健康觀為視角，探討其對(duì)養(yǎng)老政策的指導(dǎo)意義，并在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)養(yǎng)老政策優(yōu)化的路徑。

三、邏輯的相關(guān)：老年健康觀對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的作用分析

老年健康觀在老年群體中一旦形成，便會(huì)形成規(guī)模效應(yīng)，而這種規(guī)模效應(yīng)對(duì)相關(guān)部門制定和執(zhí)行政策會(huì)產(chǎn)生一定的影響力。以現(xiàn)實(shí)觀之，老年健康觀并非對(duì)所有的養(yǎng)老服務(wù)政策都具有同樣的影響力，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)對(duì)象在接受服務(wù)時(shí)較為被動(dòng)，因此其(主觀意志的)健康觀很難改變機(jī)構(gòu)養(yǎng)老運(yùn)行的方向。社區(qū)居家養(yǎng)老政策的服務(wù)對(duì)象既包括失能和半失能的老年人，又包括身體健康的老年人[19]，而后者不僅數(shù)量較多，而且容易形成整體性的老年健康觀。因此，本文將重點(diǎn)分析老年健康觀與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的作用，以此理清兩者間的關(guān)系。

老年健康觀不僅會(huì)改變社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象(老年人)對(duì)養(yǎng)老相關(guān)政策的態(tài)度，而且會(huì)改變服務(wù)政策提供者(養(yǎng)老服務(wù)主體)在服務(wù)過(guò)程中的行為，進(jìn)而改變服務(wù)政策的制定和執(zhí)行效果。即是說(shuō)，老年健康觀對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的影響既涉及人的行為與意識(shí)等主觀因素，又涉及制度運(yùn)行及效果評(píng)析等客觀因素，是一種綜合的影響。如若對(duì)以上所有因素進(jìn)行全面分析，則會(huì)因“面面俱到”而弱化研究的中心思想。因此，需要從社會(huì)政策的某一側(cè)面作為突破口，探究老年健康觀與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策間的關(guān)系。本文從社會(huì)政策基本要素的角度出發(fā)對(duì)以上所述的關(guān)系進(jìn)行研究。社會(huì)政策基本要素包括政策主體、政策對(duì)象、政策資源與政策運(yùn)行機(jī)制[20]，這些要素包含于社會(huì)政策的運(yùn)行過(guò)程中，能更為全面地探究老年健康觀對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的作用。

1.對(duì)政策主體的作用：引導(dǎo)服務(wù)主體的目標(biāo)

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的主體較多，既包括專業(yè)化的服務(wù)主體如康復(fù)機(jī)構(gòu)，又包括半專業(yè)化的服務(wù)主體如社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)自組織等。不同服務(wù)主體在服務(wù)方式上有著較大的差別，康復(fù)機(jī)構(gòu)主要采取專業(yè)化的服務(wù)方式，社會(huì)服務(wù)組織采取綜合性(專業(yè)化的社區(qū)社會(huì)工作與行政工作相結(jié)合)的服務(wù)方式，社區(qū)自組織的服務(wù)方式較為隨意，專業(yè)化程度較低。在多樣化服務(wù)方式的影響下，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策必然會(huì)出現(xiàn)多樣化甚至沖突性的服務(wù)目標(biāo)，例如，社會(huì)組織在開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中，需要社區(qū)自組織的有效配合才能達(dá)成服務(wù)目標(biāo)，但部分社區(qū)自組織“組織內(nèi)成員福利提升”的目標(biāo)較為明確，與社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的外部資源(以社區(qū)老年人整體福利提升水平為目標(biāo))較難進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而影響整體的服務(wù)質(zhì)量。由此看來(lái)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)規(guī)范自身的服務(wù)目標(biāo)。發(fā)展型社會(huì)政策的理論認(rèn)為，社會(huì)政策的首要目標(biāo)在于促進(jìn)人的全面發(fā)展[21]，而“健康素質(zhì)是‘人的全面發(fā)展’的個(gè)體對(duì)象的基礎(chǔ)”。因此，社會(huì)政策目標(biāo)應(yīng)圍繞人的健康發(fā)展進(jìn)行設(shè)計(jì)，而老年健康觀也應(yīng)作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體的目標(biāo)。

老年健康觀的引入能進(jìn)一步引導(dǎo)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)。老年健康觀能有效提高老年人對(duì)健康的理解程度，進(jìn)而會(huì)加強(qiáng)老年人對(duì)健康的需求程度，這也使得社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體的服務(wù)目標(biāo)愈加集中于老年人健康，單一性和針對(duì)性的目標(biāo)效應(yīng)愈加明顯。主要表現(xiàn)在：其一，通過(guò)減緩理念的沖突來(lái)引導(dǎo)目標(biāo)。老年健康觀的引入會(huì)突出健康介入、健康管理的服務(wù)理念，進(jìn)而會(huì)優(yōu)化服務(wù)相關(guān)主體圍繞老年人健康而設(shè)置的服務(wù)內(nèi)容。由于理念的一致性而導(dǎo)致內(nèi)容的趨同性，有利于減緩服務(wù)主體服務(wù)目標(biāo)的沖突程度。其二，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)主體任務(wù)配置來(lái)明晰目標(biāo)。在強(qiáng)化健康觀念的基礎(chǔ)上，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體之間會(huì)圍繞此理念逐漸形成相關(guān)的任務(wù)配置，康復(fù)機(jī)構(gòu)專注于專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)，而社工機(jī)構(gòu)及自組織會(huì)逐漸關(guān)注心理康復(fù)服務(wù)。這會(huì)減少因服務(wù)主體專業(yè)性和針對(duì)性的不同而導(dǎo)致服務(wù)目標(biāo)的沖突性。

2.對(duì)政策對(duì)象的作用：規(guī)范服務(wù)對(duì)象的分類

從我國(guó)“9073”的養(yǎng)老服務(wù)體系布局來(lái)看，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老是分開運(yùn)行的，但將“社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式是一種認(rèn)識(shí)的誤區(qū)[22]，因?yàn)闊o(wú)論是從服務(wù)銜接還是從服務(wù)成本的角度來(lái)看，都應(yīng)將社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老進(jìn)行融合[23]。但社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老融合的結(jié)果之一就是拓展了服務(wù)對(duì)象的種類。目前，社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)對(duì)象幾乎囊括了所有類型的老年人，包括低齡老年人(60～69歲之間的老年人)、高齡老年人(70歲及以上老年人)、失能老年人、半失能老年人、健全老年人、日托老年人、全托老年人等。服務(wù)對(duì)象的多樣自然導(dǎo)致服務(wù)需求與服務(wù)目標(biāo)的多樣，這在客觀上有可能會(huì)降低服務(wù)的精準(zhǔn)性。

老年健康觀的提出會(huì)改變?nèi)藗儗?duì)老年人的認(rèn)知，愈加強(qiáng)調(diào)將健康理念融入到對(duì)老年人的理解過(guò)程中。在這種情況下，健康與否逐漸成為老年人分類的重要標(biāo)準(zhǔn)。從身體健康的角度來(lái)看，將失能或半失能的老年人劃分為非身體健康類老年人，對(duì)他們開展居家養(yǎng)老服務(wù)，將其他老年人劃分為身體健康類老年人，對(duì)他們開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)；從心理健康的角度來(lái)看，將心理評(píng)估(根據(jù)老年人心理健康狀態(tài)抑郁量表測(cè)定)沒(méi)有達(dá)到要求的老年人劃分為非心理健康類老年人，對(duì)其實(shí)施心理干預(yù)服務(wù)，將其他類老年人劃分為心理健康類老年人，對(duì)其開展常規(guī)性的社會(huì)服務(wù)。由此可見(jiàn)，老年健康觀的引入不僅能簡(jiǎn)化對(duì)老年人分類的標(biāo)準(zhǔn)，而且以之為基礎(chǔ)的分類方式也較易操作，避免服務(wù)對(duì)象分類造成的評(píng)判成本居高不下的問(wèn)題。

3.對(duì)政策資源的作用：優(yōu)化服務(wù)資源設(shè)置

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的資源整合較為困難，這是因?yàn)椋浩湟?，服?wù)內(nèi)容復(fù)雜性影響資源整合。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容包括老年人個(gè)案工作、小組活動(dòng)、社區(qū)社會(huì)工作、自組織建立、外部資源的介入等，居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容包括老年人生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等。這些內(nèi)容的服務(wù)主體、方式與方法各不相同，在客觀上影響整體服務(wù)資源的整合。其二，服務(wù)目標(biāo)差別性影響資源整合。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)各主體的服務(wù)目標(biāo)存在較大差別，例如，康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)在于通過(guò)專業(yè)化康復(fù)工作來(lái)提升老年人身體健康水平，目標(biāo)具有單一性，而社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)自組織的服務(wù)目標(biāo)卻集中于融入社區(qū)、生活便利程度有所提升、團(tuán)體意識(shí)有所增強(qiáng)等多樣化的目標(biāo)。在多種服務(wù)目標(biāo)的影響下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)很有可能會(huì)背離最初設(shè)定的主要目標(biāo)而逐漸偏向有利于自身服務(wù)開展的目標(biāo)，這在客觀上削弱了服務(wù)資源整合的力度。

老年健康觀的引入會(huì)促使社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體開展的服務(wù)內(nèi)容愈加集中于心理健康、精神健康、社會(huì)健康等內(nèi)容。在服務(wù)內(nèi)容集中化(以健康為中心)的有力推動(dòng)下，服務(wù)資源的整合也會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化，表現(xiàn)在：其一，以健康為核心的服務(wù)資源整合。在老年健康觀的指引下，服務(wù)主體會(huì)根據(jù)自身能力、服務(wù)范圍、項(xiàng)目設(shè)置等要素來(lái)完善或創(chuàng)新與整合相關(guān)的服務(wù)資源，例如，社會(huì)組織會(huì)更加關(guān)注與老年人心理健康相關(guān)服務(wù)，康復(fù)機(jī)構(gòu)也會(huì)在原有服務(wù)的基礎(chǔ)上，增加社會(huì)康復(fù)、精神康復(fù)相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，兩者的資源能有效整合在一起；其二，資源整合的目的性愈加明顯。在不斷強(qiáng)化老年健康觀的前提下，老年人的身體健康觀、心理健康觀、精神健康觀和社會(huì)健康觀會(huì)逐漸明晰，服務(wù)資源的供給目的性(以健康為中心)愈加明顯。此外，服務(wù)資源安排的遞進(jìn)關(guān)系也會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，即首先滿足內(nèi)部的諸如身體、心理健康觀資源安排，之后再滿足外部的諸如社會(huì)健康觀的資源安排。

4.對(duì)運(yùn)行機(jī)制的作用：完善服務(wù)政策評(píng)估體系建設(shè)

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估是服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的重要組成部分。但以目前來(lái)看，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策評(píng)估并沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地方也只是制定符合其實(shí)際的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，參考性不足，這在客觀上阻礙了養(yǎng)老服務(wù)制度的發(fā)展。導(dǎo)致以上問(wèn)題的原因包括：其一，服務(wù)主體較多會(huì)抑制評(píng)估機(jī)制的形成。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體較多，不同主體開展服務(wù)的對(duì)象、目標(biāo)等方面不盡一致，其服務(wù)范圍、質(zhì)量等也各不相同，很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估不同主體的服務(wù)內(nèi)容，評(píng)估機(jī)制難以形成。其二，服務(wù)內(nèi)容復(fù)雜會(huì)阻礙評(píng)估體系的建立進(jìn)度。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)涉及內(nèi)容較多，且不同服務(wù)內(nèi)容在專業(yè)化程度、服務(wù)范圍、人員設(shè)置等方面也有所差別，很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判，客觀上限制了評(píng)估體系建立的進(jìn)度。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策評(píng)估的重點(diǎn)在于老年人獲得服務(wù)的結(jié)果[24]，對(duì)老年人服務(wù)感受影響最為直接的因素應(yīng)成為服務(wù)評(píng)估的重要依據(jù)。以之為基礎(chǔ)，本文認(rèn)為老年健康觀應(yīng)成為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策評(píng)估的依據(jù)，這是因?yàn)椋旱谝唬夏杲】凳亲顬楹诵牡姆?wù)目標(biāo)，有利于加強(qiáng)評(píng)估的針對(duì)性。毋庸置疑，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最終目的在于提高老年人的身體健康、心理健康、精神健康以及社會(huì)健康水平。老年健康觀的引入能有效引導(dǎo)評(píng)估的方向朝向以上目標(biāo)。根據(jù)老年健康觀來(lái)規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體所開展的服務(wù)內(nèi)容，能逐步形成內(nèi)容相似、方向相同、目標(biāo)一致的服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)而促進(jìn)一致性服務(wù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的建立；第二，老年健康內(nèi)容的多樣性能促進(jìn)評(píng)估體系的完善。老年健康涉及身體、心理、精神、社會(huì)等方面的內(nèi)容，是一個(gè)較為復(fù)雜的體系。此外，老年健康觀可以拆分成不同評(píng)估指標(biāo)，分門別類地對(duì)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而形成完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估體系。

四、路徑的優(yōu)化：老年健康觀視角下社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的優(yōu)化研究

現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策在實(shí)施過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，表現(xiàn)在：第一，政策目標(biāo)較模糊。一方面，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體較多，不同主體的服務(wù)目標(biāo)不盡一致，影響了服務(wù)整體目標(biāo)整合的進(jìn)度；另一方面，老年人的需求也具有多樣性的特點(diǎn)，為滿足不同老年人的不同需求，相關(guān)的服務(wù)主體會(huì)設(shè)置多種服務(wù)目標(biāo)，客觀上降低了整體性目標(biāo)設(shè)置的效果。第二，政策沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。首先，政策內(nèi)容不夠聚焦?，F(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策所涉領(lǐng)域甚廣，包括經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域(如《民政部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域 防范和處置非法集資有關(guān)工作的通知》)、科技領(lǐng)域(如《關(guān)于開展第二批智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點(diǎn)示范的通知》)、社會(huì)領(lǐng)域(如《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改善老年人殘疾人出行服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》)等，如此眾多的領(lǐng)域會(huì)使得社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主體開展的服務(wù)愈加多元化，難以形成精準(zhǔn)化的服務(wù)模式；其次，購(gòu)買服務(wù)政策沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。由于服務(wù)內(nèi)容的多元化設(shè)置，使得政策購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策也缺乏針對(duì)性，服務(wù)效果沒(méi)有完全體現(xiàn)出來(lái)。第三，政策評(píng)估制度不健全。一方面，現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置沒(méi)有突出某一服務(wù)種類的主導(dǎo)地位，無(wú)法構(gòu)建層次分明、主次有序的評(píng)估體系，客觀上影響了評(píng)估的質(zhì)量；另一方面，現(xiàn)有的評(píng)估內(nèi)容多圍繞某一服務(wù)項(xiàng)目而單獨(dú)設(shè)立評(píng)估指標(biāo)，缺乏全面性的評(píng)估理念。

由前文分析可知，老年健康觀的理念對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的影響是全方位的。因此，在其指引下，結(jié)合當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在開展過(guò)程中存在的問(wèn)題，本文從政策制定、政策執(zhí)行、政策評(píng)估等方面著手對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的優(yōu)化提出建議。具體來(lái)說(shuō)，主要包括以下幾方面內(nèi)容：

1.老年健康觀視角下政策目標(biāo)制定的優(yōu)化

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策目標(biāo)的多元性不僅增加了服務(wù)實(shí)施的成本，而且也加大了政策評(píng)估的難度。在老年健康觀的指引下，老年人的需求也逐漸明晰，圍繞滿足需求的政策制定也愈加具有針對(duì)性與精準(zhǔn)性。

“老年人的養(yǎng)老需求是社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的依據(jù)”[25]，老年人的需求是多方面的，既有生活照料、心理慰藉等個(gè)體性需求，又有社區(qū)融合、社會(huì)關(guān)系建立等社會(huì)性需求。毋庸置疑，在不同條件下，人們的需求亦呈現(xiàn)出不同的方式。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，其需求的多樣性、多元性等特征體現(xiàn)的更為明顯。因此，當(dāng)前應(yīng)在明確社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步做好供給層次和供給順序的相關(guān)工作[26]。從馬斯洛需求層次論的角度出發(fā)，包括健康需求在內(nèi)的生理需求是老年人最為根本的需求之一[27]，但健康需求是多層面的，包括身體健康、心理健康、精神健康與社會(huì)健康等方面。因此，應(yīng)在滿足多元健康需求基礎(chǔ)上，采取漸進(jìn)性的方式，逐步滿足老年人的其他需求，最終從整體性的角度提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

老年人健康需求的滿足要以健康政策為前提，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)部門要圍繞此完善相關(guān)的服務(wù)政策：其一，要關(guān)注于全面健康觀的政策制定理念。中共中央、國(guó)務(wù)院于2016年10月25日印發(fā)并實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》將“人民健康水平持續(xù)提升”作為制度建設(shè)的主要目標(biāo)，這說(shuō)明全面健康、全民健康的理念是未來(lái)社會(huì)政策規(guī)劃的重要趨勢(shì)?；诖?，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策應(yīng)以全面健康觀為其政策制定的重要前提。首先，從《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中凝練與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的理念，包括“健康服務(wù)能力大幅度提升”的發(fā)展目標(biāo)、“健康產(chǎn)業(yè)”的相關(guān)指標(biāo)、“促進(jìn)健康老齡化”的工作任務(wù)等內(nèi)容。其次，將相關(guān)理念與政策的制定方向相結(jié)合，包括：開發(fā)提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)連續(xù)性保障能力的政策，以此明確服務(wù)能力提升的目標(biāo)；制定鼓勵(lì)促進(jìn)社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)連鎖化經(jīng)營(yíng)、層級(jí)化經(jīng)營(yíng)的政策，以此達(dá)成產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的指標(biāo)；完善社區(qū)內(nèi)康復(fù)與社區(qū)居家協(xié)同發(fā)展的政策，以此完成健康老齡化的工作任務(wù)。其二，要關(guān)注于漸進(jìn)式政策體系的建設(shè)。在全面健康觀的指引下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策制定的關(guān)注焦點(diǎn)也應(yīng)從推動(dòng)老年人單一的身體健康觀轉(zhuǎn)向至推動(dòng)身體、心理、精神、社會(huì)等全面健康觀。全面健康觀具有內(nèi)容多樣性、目標(biāo)多元性、層次梯度性的特征，實(shí)現(xiàn)這一觀念具有一定的復(fù)雜性，不能一蹴而就。建議在漸進(jìn)式的基礎(chǔ)上，最終實(shí)現(xiàn)全面健康觀的政策體系。首先，推動(dòng)漸進(jìn)式政策邏輯的形成。相關(guān)部門要認(rèn)識(shí)到老年人身體健康觀、心理健康觀、精神健康觀與社會(huì)健康觀的邏輯關(guān)系與遞進(jìn)關(guān)系，并通過(guò)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的制定與規(guī)制提高以上觀念的形成，如明確心理健康與社會(huì)健康的關(guān)系，推出結(jié)合性服務(wù)政策，又如在其他健康政策制定中強(qiáng)調(diào)身體健康的基礎(chǔ)作用。其次，完善漸進(jìn)式政策體系的建設(shè)。在明確政策邏輯的基礎(chǔ)上，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)要進(jìn)一步明確身體健康觀的基礎(chǔ)性、心理健康觀的提升性、精神健康觀的保障性以及社會(huì)健康觀的引導(dǎo)性，以此形成漸進(jìn)性的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策體系。

2.老年健康觀視角下政策內(nèi)容設(shè)置的優(yōu)化

(1)原有服務(wù)政策的優(yōu)化

老年健康觀的引入在提高管理部門健康服務(wù)意識(shí)的同時(shí)，也會(huì)進(jìn)一步促使相關(guān)部門優(yōu)化與健康觀相關(guān)的政策內(nèi)容。首先，促使身體健康觀的形成貫穿于政策制定的整個(gè)過(guò)程。身體健康觀的形成既是其他健康觀得以實(shí)現(xiàn)的重要前提，又是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)順利開展的首要目標(biāo)，因此要將完善身體健康觀貫穿于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策制定的整個(gè)過(guò)程。一是要在《健康中國(guó)2030》的政策指引下，突出社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在提高身體健康方面的地位，以此提高老年人群體的身體健康意識(shí)?？刹扇〉姆绞桨ǎ和怀隹祻?fù)服務(wù)在居家養(yǎng)老服務(wù)中的比例；提高社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療水平；頒布諸如體檢、用藥、就醫(yī)等與老年人身體健康相關(guān)的促進(jìn)性政策。其次，通過(guò)其他健康觀來(lái)創(chuàng)新原有的服務(wù)政策。老年人心理、精神、社會(huì)健康意識(shí)的形成對(duì)明確社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的方向具有重要的推動(dòng)作用，在以上意識(shí)形成的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步優(yōu)化原有的政策效果。采取的方式包括：采取捆綁性政策，如在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中推進(jìn)身體健康與社會(huì)健康相結(jié)合的服務(wù)模式；提升服務(wù)規(guī)范，如出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心理、精神、社會(huì)健康服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)以上服務(wù)內(nèi)容的輸送。

(2)購(gòu)買服務(wù)政策的優(yōu)化

政府購(gòu)買服務(wù)政策是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策的重要組成部分。在老年健康觀的指引下，政府購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策也應(yīng)隨之適當(dāng)?shù)馗淖?。本文建議圍繞健康類別來(lái)完善購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的政策。其一，按照老年健康觀的類別來(lái)制定相應(yīng)的購(gòu)買服務(wù)計(jì)劃。對(duì)開展身體、心理、精神、社會(huì)健康服務(wù)的主體、資質(zhì)、內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃，并推出相應(yīng)的購(gòu)買服務(wù)計(jì)劃，如對(duì)老年人心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)備、人員資質(zhì)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行規(guī)范，并在其基礎(chǔ)上提高服務(wù)效果。其二，制定老年健康服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。只有明確老年健康服務(wù)所涉及的內(nèi)容以及標(biāo)準(zhǔn)，才能有針對(duì)性地開展相關(guān)服務(wù)，提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的整體質(zhì)量。以社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的角度觀之，老年健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定需要關(guān)注于以下幾方面：一是要注重彈性。老年健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定的目的在于提高老年人的健康水平，而老年人健康水平的高低會(huì)因年齡、性別、職業(yè)、文化程度等主客觀因素而不同，具有一定的差異性，因此標(biāo)準(zhǔn)的制定要有一定的彈性，以此提高標(biāo)準(zhǔn)與政策執(zhí)行的契合度；二是要關(guān)注銜接性。一方面，如前所述，老年健康觀所涉及到的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容具有一定的邏輯關(guān)聯(lián)，另一方面，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)也是一個(gè)整體的過(guò)程?；诖?，老年健康服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要注重服務(wù)內(nèi)容的銜接，如身體健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要作為其他服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定的重要前提，社會(huì)健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中要明確其他健康服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)的完成等；三是要注意可行性。老年健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定要滿足以下條件：一是老年人的主觀條件，二是環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、文化等客觀條件，三是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身?xiàng)l件。只有滿足以上條件，才能使得標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行具有一定的可行性與操作性。

3.老年健康觀視角下政策評(píng)估執(zhí)行的優(yōu)化

在老年健康觀深入發(fā)展的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策評(píng)估方式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變，主要包括以下方式：

(1)在評(píng)估內(nèi)容設(shè)置上要突出老年健康服務(wù)的地位

如前所述，老年健康觀會(huì)逐漸改變社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，在這一發(fā)展趨勢(shì)下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估內(nèi)容的設(shè)置也應(yīng)發(fā)生變化，主要包括：一是要設(shè)置老年健康內(nèi)容的整體比重。以目前來(lái)看，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估所涉及內(nèi)容的分類主要以項(xiàng)目為主(包括上門服務(wù)、生活照料、托管服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、文化娛樂(lè)、心理慰藉、臨終關(guān)懷等內(nèi)容)，雖然也涉及到健康服務(wù)的內(nèi)容，但多與其他項(xiàng)目交叉，體現(xiàn)不出健康服務(wù)的整體優(yōu)勢(shì)。因此，建議突出健康服務(wù)的比重，在現(xiàn)有的評(píng)估內(nèi)容中增加有關(guān)身體健康、心理健康、精神健康以及社會(huì)健康的評(píng)估內(nèi)容，并將以上內(nèi)容作為服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)，以此引導(dǎo)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)朝向健康服務(wù)的方向發(fā)展；二是要分類細(xì)化老年健康的評(píng)估內(nèi)容。為突出健康服務(wù)的評(píng)估內(nèi)容，要對(duì)身體、心理、精神以及社會(huì)等健康服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，在細(xì)化相關(guān)服務(wù)指標(biāo)時(shí)要注意框定不同健康服務(wù)內(nèi)容之間的界限，防止因評(píng)估內(nèi)容的重合而影響評(píng)估的精準(zhǔn)性。

(2)在評(píng)估方式選擇上要體現(xiàn)全面健康評(píng)估的理念

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估方式?jīng)Q定了評(píng)估的質(zhì)量。目前，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估多采取“單一項(xiàng)目”的評(píng)估方式，缺乏整體性的考慮。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的最終目的在于提高老年人的健康水平，增加其幸福感，如果沒(méi)有全面健康評(píng)估的理念，以上目標(biāo)很難達(dá)到。因此，在老年健康觀的引導(dǎo)下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)估方式也應(yīng)轉(zhuǎn)向全面健康評(píng)估的理念，需要做到：一是要明確社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在健康服務(wù)方面的連續(xù)性(需要連續(xù)開展從身體健康到社會(huì)健康方面的服務(wù))，并以此作為服務(wù)效果高低的重要標(biāo)準(zhǔn)。二是要綜合、靈活地利用“主觀+客觀”“問(wèn)卷+訪談”“座談+個(gè)案”的評(píng)估方式，從整體性上把握社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)整體健康觀目標(biāo)的完善程度。