王英杰，林旭波，陳曉博，遲相林,2

（青島大學威海市中心醫(yī)院：1科技城分院綜合內科，2神經(jīng)內科，山東 威海 264200）

醫(yī)學不是純科學，如果醫(yī)學是純科學，那面對新型冠狀病毒肺炎（coronavirus diseas 2019，COVID-19）疫情，醫(yī)學科學技術水平最高的美國和歐洲應該展現(xiàn)出最好的防控效果，但事實卻令人大跌眼鏡。面對COVID-19疫情，我國防控最好，并引領世界。

萬事萬物是普遍聯(lián)系的，不僅僅是像COVID-19一樣的急性傳染性疾病可能隨時而來，各種慢性病，例如高血壓、糖尿病、冠心病也都在趨向年輕化、常態(tài)化，如何解決這一困局，需要一種切實可行的理論體系指導。因為這已經(jīng)不是單純的醫(yī)學問題，而是涉及到了各個領域。智慧醫(yī)療應時而生。人不是機器，醫(yī)生也不是程序化的流水作業(yè)者，對于醫(yī)者而言，很多時候了解一個患者是什么樣的人比治愈他的疾病更加重要，而這并不需要醫(yī)學理論知識與技能有多高，需要的恰恰是其豐富的智慧與情感。因為筆者團隊重點致力于高血壓病的理論研究和防控實踐，就高血壓病的智慧醫(yī)療再次進行相關論述，拋磚引玉，以期助力于高血壓及相關疾病的深入研究與有效防控。

1 從身心同治看高血壓當治不治

高血壓是一種身心疾病，要身心同治。但是高血壓的身心同治模式已經(jīng)不同于以往所認為的身病治身（降壓）、心病治心（改善焦慮抑郁）。實際上，身病是可以治心的，心病也可以通過治身來實現(xiàn)。按照我們既往的邏輯思維模式，只有伴有焦慮抑郁的高血壓患者才需要“治心”，而不合并器質性疾患的單純的焦慮抑郁患者也不需要“治身”。這并不是真相，也不是智慧醫(yī)療模式。我們必須承認幾乎所有疾病都存在灰色狀態(tài)期，也就是量變期，例如焦慮抑郁癥前的“不良情志”期，高血壓之前的“正常高值”期，此期是預防性治療的最佳時間[1]。但是現(xiàn)在，我們對于高血壓正常高值期（《美國高血壓防治指南JNC7》中稱為高血壓前期）到底應不應該啟動降壓治療存在爭議。當然，有爭議是好事，問題是我們得不到可靠的答案，沒有切實可行的防治方案。說到底，不是因為循證醫(yī)學證據(jù)少，也不是因為共識和指南沒有明確指示，而是因為缺乏判斷的智慧，在實際運用中缺乏醫(yī)學人文情感的引領。實際上，高血壓應啟動零級預防，在青少年期，在血壓完全正常期，就應該重視，并作為一個終身健康問題。不得不承認，現(xiàn)代醫(yī)學模式對于疾病灰色狀態(tài)期缺乏有效的應對措施，當治不治。而中國傳統(tǒng)醫(yī)學則可以作為此期的主力軍。筆者在長期中西醫(yī)結合防治高血壓的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，無論是否伴有焦慮抑郁，有效的心理溝通和疏導都會對高血壓患者的血壓水平及血壓變異性（blood pressure variability，BPV）產(chǎn)生影響。而對于一些合并其他疾病的高血壓前期患者，或者是BPV異常但血壓水平不高的患者（其存在發(fā)展成高血壓的風險），合理的辨證治療處方能夠有利于改善患者血壓水平并保持穩(wěn)定，也能改善患者的心理狀態(tài)。這方面也有相關的臨床研究報道[2-3]。

高血壓的精準防治并不是噱頭，但前提是高血壓的診斷定義和風險評估需要精準化，這顯然難以實現(xiàn)。高血壓的智慧醫(yī)療需要解決的其中一個課題，就是在精準和模糊之間、在循證化和個體化之間尋求一個動態(tài)平衡，不落兩邊。就如同降壓，血壓并不是越低越好，而是適中，存在一個“J”曲線[4]。

2 高血壓的過度醫(yī)療不可忽視

高血壓的防治上除了當治不治，還存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，形成兩個極端。在我國，高血壓過度醫(yī)療，即“被高血壓”現(xiàn)象并不鮮見[5]。世界范圍內都有這個趨勢。2017年11月，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）更新了高血壓的指南，首次將高血壓定義修改為：“血壓≥130/80 mmHg即被診斷為高血壓”[6]，這不可避免導致過早的藥物干預，從而增加藥物不良反應風險[7]。這也直接影響了《2018年歐洲高血壓防治指南》修改了2013年發(fā)布的《2013歐洲高血壓指南》中不推薦對（130~139）/（85~89）mmHg范圍人群應用降壓藥物治療的建議，明確推薦對此范圍血壓人群中合并心血管病的高?；颊呖煽紤]啟動降壓治療[8]。但是對于高血壓正常高值期是否應該啟動藥物治療即使是大規(guī)模循證醫(yī)學研究證據(jù)也搖擺不定。例如2017年《美國醫(yī)學會雜志》上發(fā)表的一項薈萃分析結論顯示，SBP≥140 mmHg時，降壓治療可降低心血管事件和死亡風險。但是SBP＜140 mmHg時，降壓治療對于一級預防（沒有高血壓和心臟病的普通人）沒有任何獲益；即使對于存在冠心病的患者，降壓可以減少主要心血管事件的發(fā)生，但不會有生存獲益[9]。

另外，近年來科學主義、技術主義、消費主義、資本主義理念對人類健康領域的滲透、誤導和影響，也導致過度醫(yī)療現(xiàn)象的普遍存在。疾病越治越多的局面似乎在暗示一個問題，不是疾病促生了醫(yī)學，而是醫(yī)學促生了疾病，這種現(xiàn)象和局面十分鮮明地體現(xiàn)在高血壓的防治上。

要知道，任何事情都有雙面性，包括疾病本身，它常常提醒我們，該管住嘴、邁開腿了，該改變心態(tài)，改變作息模式了，該“取道自然”了，而不是告訴我們該檢查，該吃藥了，該準備做手術了。管住嘴、邁開腿、良性作息、心態(tài)平和，也不是因為高血壓，而是為了更長遠的健康發(fā)展。因為不能做到這些，近期可能是高血壓，遠期可能是高血壓的心腦腎并發(fā)癥，而糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、各種惡性腫瘤……又何嘗不是與不良的生活、工作模式和心理素養(yǎng)有長遠的必然關系呢？但是，我們現(xiàn)在普遍做不到，把健康和希望寄托在檢查、藥物和手術刀上。

實際上，高血壓當治不治，或者是過度醫(yī)療，大多時候并不是醫(yī)者刻意為之，也并不是源于醫(yī)者理論知識薄弱或是指南存在偏差，歸根到底是缺乏智慧的表現(xiàn)，醫(yī)患雙方都是如此?；颊卟恢廊绾吻筢t(yī)求治，醫(yī)者不能“格物致知”“轉識成智”。

3 科學與醫(yī)學的局限性影響高血壓的有效防控

目前被大眾所認可和推崇的科學體系是很渺小的，醫(yī)學同樣如此，在很多領域甚至是偏離了正軌，有誤導性。不是越“先進”越好，進展越快越好，也不是數(shù)據(jù)越多越準確，這是一個辯證智慧問題。樊代明院士[10]曾說，很多時候觀察正面越多，報道結果越多，論文發(fā)表越多，離事實及其本質就越遠；大數(shù)據(jù)并不一定代表事實，醫(yī)學需要用事實說話，數(shù)據(jù)并不等于人體，有時由于數(shù)據(jù)的局限性，還可誘發(fā)誤診，甚至引發(fā)災難。因為醫(yī)學不是純科學，醫(yī)學是將科學之真、人文之善、藝術之美相整合的學術體系。所以沒有一個醫(yī)學理念是永遠正確的，都有時代局限性，無論是自然醫(yī)學、替代醫(yī)學、循證醫(yī)學、精準醫(yī)學，都一樣。又如本文前言中提到的，論醫(yī)學科學、科研論文水平，歐美是首屈一指的，但是在面對COVID-19時也是感染和死亡最多的。難道這還不能引起反思？作為醫(yī)生，應該努力成為醫(yī)學家，而不是只會做手術，只是一個領域的專家，站在一個或幾個角度來片面看待疾病與醫(yī)學問題，也不應僅僅只是局限于醫(yī)學乃至于科學的桎梏。應該博而精，能夠站在多個角度或者是球形角度來認識疾病。《黃帝內經(jīng)》對做上醫(yī)的要求是，要“上知天文，下知地理，中知人事”。但是反觀我們現(xiàn)在的醫(yī)生，無論是學校教育，還是社會教育，在這方面都是匱乏的。不能成為上醫(yī)、醫(yī)學家，單純站在看病開藥、賺錢養(yǎng)家的醫(yī)生角度，要做到智慧醫(yī)療，是不可能的。所以要實現(xiàn)智慧醫(yī)療，首要的是人文教育，而不是單純學習掌握大量的醫(yī)學科學理論與技術，他們只是手段。像高血壓的防控，在血壓形成和血壓波動機制方面上的很多理論都是很不完善的，甚至是錯誤的，如果還在繼續(xù)以前的模式，單純只是從循證醫(yī)學找證據(jù)，或者按照各種指南按部就班，那高血壓的有效防控就是殘缺的，其他疾病就更是如此。

再深入一點，無論是科學還是醫(yī)學，都是雙刃劍，可以利人，也可以害人，關卡就是人文智慧。沒有人文智慧的引領，早晚是要出大問題的。COVID-19疫情就是一個現(xiàn)實例證。筆者在一些不能公開發(fā)表在學術期刊的公眾號文章中看到有人說，“現(xiàn)在天災人禍為什么頻發(fā)，COVID-19到底來源于哪里？其實是因為人心出現(xiàn)了問題，道德出了問題”。我們不是活在和平寧靜里，活在互助友愛里，我們活在恐懼不安中，活在互相敵對中。國與國之間，人與人之間，這種現(xiàn)象成了常態(tài)。不能把心安靜下來、平和友善起來，神經(jīng)內分泌能不紊亂？內環(huán)境能穩(wěn)定？免疫系統(tǒng)能不出問題？血壓能平穩(wěn)嗎？所以在我們看來，現(xiàn)在各種病都多發(fā)且年輕化，全世界都是這個趨勢。

筆者團隊常年堅持在綜合內科病房和門診工作，并經(jīng)常深入社區(qū)義診和隨訪，發(fā)現(xiàn)60歲以上的人群高血壓患病率超過了60%，與相關報道符合[11]。如果未來把BPV異常納入到高血壓的診斷定義、危險分層和防控目標中來，那高血壓的患病率必然大幅度上升，結論不敢預料。

4 結語

最近Laurent Azoulay和他的團隊在BMJ上發(fā)表的研究報告提出，血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）降壓元素可導致肺癌，服用ACEI五年致癌率22%，服用ACEI十年致癌率31%[12]。目前全球有高血壓患者4.35億，ACEI又是臨床常用的降壓藥，試想有多少人會因此患癌？我們努力把血壓降下來（且不說成效如何），卻以癌病增加為代價，是該喜還是該憂？哈佛大學校長在醫(yī)學院開學典禮上曾經(jīng)說過：“同學們，十年以后你們可以發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)在教給你們的東西，一半是錯的。”醫(yī)學在不斷地發(fā)展進步，科學也是，沒有一個理論被證明是永遠正確的。按照現(xiàn)在的發(fā)展速度，有很多理論和技術的推陳出新不需要以年計算，可以以天計算，以時計算。如何在知識和信息瞬息萬變的當下“泰然不驚”，有時候需要“變易”，有時候需要“以不變應萬變”，關鍵不僅僅是掌握了多少知識和技術，更重要的是能不能“轉識成智”！高血壓的理論研究和有效防控是這樣，其他疾病、萬事萬物又何嘗不是一個道理！