陳 丹，唐 莉，龍艷喜，王華偉（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科，云南 昆明 650032）

卵巢早衰是指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)，并伴有促性腺激素水平升高和雌激素水平降低等情況，造成女性卵巢內(nèi)竇卵泡衰竭和無排卵[1]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，更多女性在職場(chǎng)中扮演了重要的角色，而在這種情況下加班熬夜已成為常態(tài)化現(xiàn)象，長(zhǎng)期熬夜會(huì)造成女性內(nèi)分泌失調(diào)，影響其卵巢功能，甚至?xí)鹇殉苍缢?；兼之很多女性缺乏運(yùn)動(dòng)和飲食不規(guī)律等，會(huì)增加女性卵巢早衰的可能；環(huán)境污染越來越嚴(yán)重，人們的飲食健康問題也日益變得嚴(yán)峻，不健康飲食也會(huì)影響到女性的卵巢功能，造成女性卵巢功能的下降；此外，部分患者因受到遺傳等因素的影響，也存在早衰的現(xiàn)象。在上述情況共同作用下，近年來，出現(xiàn)卵巢早衰女性的人群數(shù)量越來越大，卵巢早衰則會(huì)進(jìn)一步造成女性生育力下降[2]。

對(duì)于卵巢功能下降、卵巢早衰、卵巢低反應(yīng)的患者，在門診診斷過程中，需要對(duì)患者及早地進(jìn)行卵巢功能和生育力狀況評(píng)估，并給出合理的診療建議，如進(jìn)行人工授精或者試管嬰兒助孕來提高受孕的概率，盡早解決生育問題[3]。對(duì)卵巢功能早衰的患者，需要做到早診斷，尤其是做到提前預(yù)防才是解決其生育問題的關(guān)鍵。近年來，通過對(duì)同卵雙胎姐妹卵巢組織移植手術(shù)效果的觀察，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)在一定程度上可以改善移植女性的卵巢功能和生育力，然而該技術(shù)目前尚未在臨床廣泛推廣和應(yīng)用。接受捐卵則是目前解決卵巢早衰患者生育問題的主要途徑之一，因此，卵母細(xì)胞是目前最為寶貴的生育資源[4]。然而，因受到傳統(tǒng)思想的影響，以及倫理、法律、道德等的束縛，捐卵者非常稀少，目前存在供不應(yīng)求的現(xiàn)狀。

1 適合接受卵子捐贈(zèng)人群

在試管嬰兒助孕過程中，許多患者如卵巢早衰、卵巢功能低下、卵巢反應(yīng)低下以及染色體異常較為嚴(yán)重且通過第三代試管嬰兒很難獲得正常胚胎的患者，受無法避免的遺傳性疾病困擾的患者，因腫瘤等因素全身化療、放療后對(duì)卵巢功能可能造成嚴(yán)重?fù)p傷者，卵巢切除術(shù)后的患者等，這些患者存在生育需求，通過常規(guī)輔助生殖技術(shù)解決其生育需求比較棘手，甚至沒有希望，而接受捐卵則是解決該類患者生育問題的突破口，是幫助其實(shí)現(xiàn)成功受孕的重要技術(shù)。因此，捐卵可以用于上述不孕癥人群的治療[5]。

2 適宜進(jìn)行卵子捐贈(zèng)人群

目前，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定指出，捐卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵母細(xì)胞，每位捐卵者最多只能使5名婦女妊娠，且整個(gè)捐卵過程是自愿的[6]。因此，在進(jìn)行捐卵的過程中，要保障捐卵者的切身利益，應(yīng)當(dāng)在每個(gè)試管嬰兒助孕周期中獲成熟卵母細(xì)胞20個(gè)以上，并保留15個(gè)以上的成熟卵泡的前提下進(jìn)行捐卵。

一般供者需要排除家族疾病史、精神性疾病及傳染性疾病，染色體核型分析正常，血型與受者相匹配。捐卵的人群需要排除全身性的傳染性疾病，乙肝、丙肝等病毒感染，HIV感染，梅毒，以及行Rh不相容問題。目前由于缺少國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)的卵子庫，因此我國(guó)卵子捐贈(zèng)的相關(guān)辦法（2006年修訂版）規(guī)定，捐卵者必須是進(jìn)行IVF或者ICSI助孕患者，即捐卵者所用的卵子只能是試管嬰兒周期中卵子較多者將剩余的卵子用于符合捐卵指征人群的卵子捐贈(zèng)。目前的捐卵屬于單盲，而非雙盲[7]?？紤]到HIV的感染存在窗口期，若捐卵者取卵后半年復(fù)查為陰性，方可進(jìn)行卵子解凍和受精，并進(jìn)行胚胎移植。此外，考慮到受卵者內(nèi)分泌情況，對(duì)于受卵者進(jìn)行胚胎移植之后要進(jìn)行黃體支持。

3 影響捐卵成功率因素分析和對(duì)策研究

3.1 卵子和精子質(zhì)量是影響輔助生殖捐卵成功率的關(guān)鍵

卵子和精子質(zhì)量低可降低捐卵試管嬰兒助孕的成功率[8]。捐卵成功的因素和受者子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步性以及胚胎質(zhì)量有密切關(guān)系。優(yōu)質(zhì)的胚胎需要有優(yōu)質(zhì)的卵子和精子為基礎(chǔ)，而供者的年齡是影響卵子質(zhì)量的重要因素，捐卵者年齡較小，卵子質(zhì)量則相對(duì)較高，反之，卵子質(zhì)量較差，對(duì)受者的成功率有重要影響。女性生育在35歲以后會(huì)明顯下降，而這種下降的速度在37歲以后呈折線下降趨勢(shì)，這與女方隨著年齡增加、卵子質(zhì)量下降有密切關(guān)系。因此，與捐卵者年齡較大相比而言，捐卵者年齡較小，卵子質(zhì)量相對(duì)較高，受者年齡雖然較大，但其成功率、活產(chǎn)率等均有所提高[9]。選擇卵子質(zhì)量相對(duì)較好的患者進(jìn)行卵子捐贈(zèng)，考慮到年齡因素是影響卵子質(zhì)量的絕對(duì)因素，在選擇卵子捐贈(zèng)者的過程中要盡量選擇年齡較小的患者作為捐卵方，中國(guó)專家共識(shí)推薦捐卵女性的年齡在20~35歲之間較為適宜。因此，卵子捐贈(zèng)人群建議選擇35歲以下的輔助生殖助孕患者。此外，對(duì)于捐卵助孕過程仍然使用受者家庭男方的精子，其精子質(zhì)量也是影響胚胎質(zhì)量的重要因素之一，如男方精子碎片率過高則有可能影響到胚胎質(zhì)量，會(huì)降低捐卵助孕的妊娠率[10]。我們的早期研究提示，男性年齡在40歲以后其精子質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。因此，建議男性盡量在40歲之前完成生育[11]。由此可見，改善捐卵者的卵子質(zhì)量和男方精子質(zhì)量可提高捐卵試管嬰兒成功率。

生活節(jié)奏加快，人們飲食結(jié)構(gòu)改變，不良的生活方式和飲食習(xí)慣，兼之熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)，以及精神壓力增加、環(huán)境惡化等均會(huì)造成女性卵巢功能和卵子質(zhì)量下降，上述因素同時(shí)也是造成男性生育力下降的重要原因。不良的生活方式和飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，諸如葉酸等攝入不足，這也是造成出生缺陷的重要原因。因此，對(duì)于助孕患者，通過改善不良的生活方式，戒除煙酒，不熬夜，不接觸致畸物質(zhì)和其他對(duì)生育健康有害的有毒物質(zhì)，加強(qiáng)鍛煉，提倡適度運(yùn)動(dòng)等多種途徑來提高機(jī)體免疫能力。通過控制體質(zhì)量可以改善代謝和血液循環(huán)，從而改善卵子和精子的質(zhì)量。同時(shí)要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，均衡營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、鈣、維生素及抗氧化類物質(zhì)，從而達(dá)到改善卵子和精子質(zhì)量的目的。

3.2 子宮內(nèi)膜厚度和生育史對(duì)捐卵試管嬰兒助孕患者成功率有重要影響

移植前女性子宮內(nèi)膜厚度偏薄和偏厚都會(huì)影響試管嬰兒的成功率[12]。通常情況下，受者子宮內(nèi)膜厚度大于8 mm時(shí)，胚胎著床和繼續(xù)發(fā)育的概率相對(duì)高于內(nèi)膜厚度小于8 mm的受者。同時(shí)，如果是激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜的患者，移植前需要進(jìn)行黃體酮注射，達(dá)到轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的目的，以保證內(nèi)膜發(fā)展和胚胎的發(fā)育具有同步性。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，移植當(dāng)天子宮內(nèi)膜的厚度超過15 mm，也會(huì)降低子宮內(nèi)膜的容受性，不利于胚胎的著床和發(fā)育。

無生育史者接受捐卵助孕成功率相對(duì)較低，因此，供者的生育史也是影響捐卵試管嬰兒助孕成功率的重要因素。如患者無受孕史，提示可能存在卵巢功能較差、排卵障礙、激素水平紊亂等，同時(shí)也可能存在遺傳、免疫、凝血、代謝等其他相關(guān)因素的異常，而上述情況的異常有可能會(huì)影響胚胎的著床和發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性閉經(jīng)者的胚胎種植率、臨床妊娠率，以及累積臨床妊娠率要高于原發(fā)閉經(jīng)者，所以受者的生育史等也是影響受者成功與否的重要因素之一[13]。

移植前需要對(duì)接受捐卵者進(jìn)行子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備。對(duì)于受卵者可以通過聯(lián)合雌孕激素來調(diào)整內(nèi)膜，使之適合胚胎著床和發(fā)育，這是提高捐卵成功率的重要因素。受者一般進(jìn)行激素補(bǔ)充治療來改善內(nèi)膜。一般情況下，可以提前治療至少6個(gè)周期，同時(shí)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜的厚度，并調(diào)整用藥劑量[14]。

3.3 卵子冷凍技術(shù)是影響捐卵試管嬰兒助孕成功率的重要因素

卵子冷凍過程中的細(xì)胞損傷可影響卵子復(fù)蘇后的質(zhì)量和試管成功率[15]。就目前的技術(shù)來看，冷凍之后的卵子進(jìn)行解凍后受精，其移植成功率相對(duì)低于新鮮的卵子進(jìn)行直接受精后胚胎移植的成功率。然而，對(duì)于捐卵者而言，考慮到HIV的感染存在窗口期，只有在取卵后半年復(fù)查為陰性，才可進(jìn)行卵子的解凍和受精，并進(jìn)行胚胎的移植。因此，臨床上通常是將捐贈(zèng)者的卵子進(jìn)行冷凍處理，待半年后復(fù)查HIV陰性者再將其捐贈(zèng)的卵子進(jìn)行解凍、復(fù)蘇、受精及胚胎移植。通常情況下，卵子冷凍會(huì)影響到卵子質(zhì)量，進(jìn)而影響到卵子受精和胚胎質(zhì)量，以及將來胚胎發(fā)育潛能，降低胚胎著床率，對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響。因此，尋找適合的卵子冷凍和復(fù)蘇技術(shù)一定程度上可以減少卵子在冷凍和復(fù)蘇過程中的損傷，提高捐卵試管嬰兒助孕的成功率。

改良的玻璃化冷凍技術(shù)可以減少卵子在冷凍和解凍復(fù)蘇過程中的損傷。傳統(tǒng)的卵子冷凍和解凍復(fù)蘇技術(shù)在卵子的冷凍和解凍復(fù)蘇過程中，由于細(xì)胞中的水分在冷凍過程中形成冰晶，容易對(duì)細(xì)胞器造成影響，損害細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而改良的玻璃化冷凍技術(shù)則是選擇合適的細(xì)胞冷凍保護(hù)劑，在細(xì)胞冷凍前對(duì)細(xì)胞進(jìn)行一定程度的脫水，同時(shí)又不影響細(xì)胞活性的情況下進(jìn)行細(xì)胞快速冷凍和解凍復(fù)蘇，可保障卵子的細(xì)胞質(zhì)量和活性。

3.4 改善捐卵接受者的母體因素可提高試管嬰兒成功率

接受捐卵者的女性存在較多的妊娠風(fēng)險(xiǎn)。接受捐卵者多數(shù)存在年齡較大的問題，屬于高齡孕產(chǎn)婦，在受孕之后其早產(chǎn)、妊娠高血壓、妊娠糖尿病及胎盤早剝等疾病顯著高發(fā)。對(duì)于上述人群，在胚胎移植時(shí)應(yīng)盡量地控制其胚胎移植的數(shù)目，減少醫(yī)源性多胎，并加強(qiáng)整個(gè)孕產(chǎn)過程監(jiān)護(hù)。另外，上述人群可能存在諸如年齡相關(guān)的心腦血管疾病等，在妊娠前后均需對(duì)其進(jìn)行密切關(guān)注，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，上述人群常出現(xiàn)部分器官和系統(tǒng)性疾病，如胃腸道疾病和腫瘤等，要密切監(jiān)測(cè)好這些疾病。因此，對(duì)年齡較大者盡量不推薦進(jìn)行受卵試管嬰兒助孕[16]。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)將最大接受捐卵者年齡界定為52歲[5]。

3.5 捐卵者和受卵者BMI是影響受卵試管嬰兒成功率的重要因素

近期研究發(fā)現(xiàn)，除了捐卵者年齡、受卵者可利用胚胎數(shù)外，捐卵者BMI也是影響受卵者進(jìn)行試管助孕后臨床妊娠率的重要因素[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著捐卵者BMI增加，出現(xiàn)血清雌激素水平下降，導(dǎo)致其獲卵數(shù)減少，進(jìn)而可能影響到其卵泡的募集。捐卵者BMI增加會(huì)導(dǎo)致受卵者臨床妊娠率下降，其機(jī)制可能是捐卵者BMI的增加影響到卵子質(zhì)量，進(jìn)而影響胚胎質(zhì)量。其中肥胖可能主要影響線粒體的功能，造成線粒體功能紊亂，進(jìn)而影響胚胎早期的發(fā)育和非整倍體的增加，導(dǎo)致胚胎早期的丟失和臨床妊娠率的下降。此外，也有研究認(rèn)為捐卵者的抗苗勒氏管激素水平高低，對(duì)受卵者妊娠結(jié)局也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。目前，對(duì)于受卵者的肥胖是否會(huì)影響到胚胎的種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率等仍存在一定的爭(zhēng)議。

3.6 合并多囊卵巢綜合征的捐卵者需提前改善卵子質(zhì)量

根據(jù)對(duì)捐卵者的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)在每個(gè)試管嬰兒助孕周期中獲得成熟卵母細(xì)胞20個(gè)以上并保留15個(gè)以上的成熟卵泡的前提下進(jìn)行捐卵。由于捐卵者獲卵數(shù)在20個(gè)卵子以上，因此，進(jìn)行卵子捐贈(zèng)患者多數(shù)存在多囊卵巢綜合征的可能性，在促排卵過程可能存在過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于捐卵者要密切監(jiān)視其卵巢過度刺激發(fā)生的可能性，并盡量及早地干預(yù)，避免過度刺激的發(fā)生，減少對(duì)捐卵者的影響。

多囊卵巢綜合征由于其內(nèi)分泌紊亂造成的高雄激素水平會(huì)影響到卵子的發(fā)育和成熟，降低成熟卵子的比例，但對(duì)卵子的質(zhì)量和胚胎質(zhì)量不存在顯著的影響。因此，輔助生殖助孕的多囊卵巢綜合征患者在促排過程中應(yīng)注意改善其卵泡微環(huán)境，以提高其成熟卵子的獲得率。

多囊卵巢綜合征患者在育齡期其卵巢儲(chǔ)備功能相對(duì)于同齡人較高，但目前對(duì)于這種較高的卵巢功能究竟是原始儲(chǔ)備池增大的結(jié)果還是卵泡消耗速度相對(duì)減緩的結(jié)果，或者兩者兼而有之，目前都存在一定的爭(zhēng)議。隨著多囊卵巢綜合征患者年齡的增加，卵泡質(zhì)量的下降并不能通過多囊卵巢綜合征患者過多的卵子數(shù)量來彌補(bǔ)。目前也有研究結(jié)果提示，多囊卵巢綜合征患者有較高的促黃體生成素存在的微環(huán)境，可導(dǎo)致顆粒細(xì)胞過早地黃素化，進(jìn)而造成卵子的成熟障礙，加重多囊卵巢綜合征患者的卵巢高雄激素狀態(tài)，而較高水平的高雄激素，有可能會(huì)造成卵子減數(shù)分裂過程中出現(xiàn)停滯，造成染色體異常的胚胎發(fā)生概率增高。此外，也會(huì)通過影響5α還原酶活性和芳香化酶活性的降低，造成卵母細(xì)胞體外的發(fā)育成熟異?；蚵蚜淹Ｖ?，進(jìn)而降低胚胎的形成率。此外，多囊卵巢綜合征患者多伴隨有肥胖和胰島素抵抗等代謝異常，而上述的異常情況，會(huì)造成多囊卵巢綜合征患者卵子成熟率、受精率及卵裂率的下降。這提示肥胖和胰島素抵抗等代謝異常，可以降低卵子的質(zhì)量。此外，由于胰島素抵抗也會(huì)影響到線粒體功能，氧化損傷加重，從而造成卵子質(zhì)量的降低和影響減數(shù)分裂過程中紡錘體的形成，導(dǎo)致卵子質(zhì)量和發(fā)育潛能下降的可能性增加[18]。

有研究提示，體質(zhì)量指數(shù)過重的多囊卵巢綜合征患者在試管嬰兒助孕過程中會(huì)產(chǎn)生不良的影響[19]。其獲卵數(shù)雖然占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但卵子成熟率、受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于體質(zhì)量正常的多囊卵巢綜合征患者組[19]。因此，對(duì)于體質(zhì)量較重的多囊卵巢綜合征捐卵者，建議在體質(zhì)量控制后進(jìn)行促排卵治療，有效改善卵子質(zhì)量。有研究提示，二甲雙胍不能夠提高多囊卵巢綜合征患者的卵子質(zhì)量，但是對(duì)于提高臨床妊娠率起到一定的改善作用[20]。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征患者血漿及卵泡液中同型半胱氨酸水平升高會(huì)影響到多囊卵巢綜合征患者的卵子質(zhì)量、發(fā)育潛能，上述指標(biāo)均有下降的趨勢(shì)，從而影響其妊娠結(jié)局。

4 結(jié)語

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，幫助很多不孕夫婦圓了生育的夢(mèng)想，但對(duì)于為患者實(shí)施輔助生殖技術(shù)的醫(yī)護(hù)工作者來說，卻面臨越來越大的挑戰(zhàn)。卵巢功能衰退是女性生命中繞不開的話題，是女性生命中必經(jīng)的一個(gè)階段，然而目前沒有較好的手段可以逆轉(zhuǎn)卵巢功能衰退。卵巢功能衰退對(duì)于有生育需要的女性來說，猶如播種沒有種子；對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來說，則是“巧婦難為無米之炊”。近年來，體外受精-胚胎移植技術(shù)飛速發(fā)展，其衍生技術(shù)給卵巢功能衰退患者帶來了新的希望。捐卵是解決卵巢功能衰退，以及其他卵子數(shù)量、質(zhì)量異常等造成自身無可用卵子患者生育問題的突破口，這一技術(shù)及其相關(guān)輔助技術(shù)發(fā)展日新月異，但如何進(jìn)一步提高卵子利用率、臨床妊娠率等，目前仍然還在探索之中。解決這些問題的關(guān)鍵點(diǎn)首先在于提高精子、卵子的質(zhì)量，以期獲得優(yōu)質(zhì)的胚胎。提高配子質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)又在于從源頭上改善配子發(fā)育環(huán)境，例如減輕體質(zhì)量、規(guī)律作息、增加抗氧化物的攝入等。此外，肥沃的土壤也是胚胎種植不可或缺的因素，所以在力求獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的同時(shí)，子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備以及內(nèi)膜容受性的調(diào)整，也是不可或缺的步驟。目前，捐卵不單在技術(shù)上需要進(jìn)一步發(fā)展，也還面臨一些倫理的問題[21]。因此在捐卵的發(fā)展中，還有很長(zhǎng)的路要走。