張煒岱，周琳潔，郭海森，倪楚民，章佳偉，蔡志雄，陳宋明

(1．汕頭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 汕頭 515041)

左室肥厚是心血管事件的獨立危險因素[1]。心電圖是初步篩選左室肥厚的常用工具，具有經(jīng)濟和簡便的特點。心電圖提示左室肥厚的患者，往往因心室除極時間延長，在心室除極未完全結(jié)束的情況下，較早除極部位的心肌即開始復(fù)極，致使最大的QRS向量與ST-T向量的方向相反，從而引起ST-T改變，稱之為“繼發(fā)性ST-T改變”[2]。心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變(尤其是ST段抬高)是導(dǎo)致急性胸痛患者誤診為急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的獨立危險因素[3]。因此，對心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變進行深入研究具有重要的臨床意義。然而，目前未見有大樣本研究探討心電圖左室肥厚的流行病學(xué)特征。此外，關(guān)于心電圖左室肥厚對STEMI誤診的影響，目前的研究方向主要集中于STEMI合并心電圖左室肥厚的心電圖特征，鮮有研究探討非心梗患者出現(xiàn)左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖特點。因此，本研究基于大樣本數(shù)據(jù)(55 308例心電圖)，分析心電圖左室肥厚的流行病學(xué)特征，并探討心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖特征，以提高臨床醫(yī)師對心電圖左室肥厚的重視，并提供可用于鑒別診斷的信息，從而減少誤診。

1 資料與方法

1.1 心電圖左室肥厚的流行病學(xué)特征分析

1.1.1 研究對象 回顧性收集2015年7月—2017年6月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的住院及門急診患者心電圖。根據(jù)Sokolow-Lyon標(biāo)準(zhǔn)篩選左室肥厚心電圖(男性SV1+RV5≥4.0 mV，女性SV1+RV5≥3.5 mV)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.1.2 分析指標(biāo) (1)心電圖左室肥厚的比例；(2)左室肥厚組和非左室肥厚組的性別、年齡和ST-T異常比例(ST-T異常定義為至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或下降＞0.1 mV)；(3)為消除左室肥厚組和非左室肥厚組患者內(nèi)部(性別、年齡)構(gòu)成比不同的影響，以全院患者的人口構(gòu)成特征為標(biāo)準(zhǔn)，進一步計算標(biāo)準(zhǔn)化的ST-T異常比例(率的標(biāo)準(zhǔn)化)。

1.2 心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的特征分析

1.2.1 研究對象 序貫收集2015年7—12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院患者心電圖及臨床資料，篩選左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Sokolow-Lyon左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；(3)具有充分證據(jù)排除心肌梗死等可能導(dǎo)致ST段抬高的混雜因素(冠脈造影陰性或心肌酶陰性)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18歲；(2)為消除其他可能導(dǎo)致ST段抬高的混雜因素，排除心肌梗死、束支傳導(dǎo)阻滯、異位心律、起搏器植入術(shù)后、心肌炎、心包炎、先天性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等病例。

1.2.2 研究方法 收集心電圖報告單中的數(shù)據(jù)，分析左室肥厚伴ST段抬高患者在性別、心率、節(jié)律、P波時限、PR間期、QRS波時限、校正QT間期、SV1+RV5等方面的臨床特征。對于出現(xiàn)ST段抬高的心電圖，進一步評估其抬高的幅度(T-P段至J點的垂直距離)及形態(tài)。對于出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，分析抬高幅度達到診斷STEMI閾值的導(dǎo)聯(lián)[4]。根據(jù)ESC指南的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，ST段抬高閾值為：在J點測量ST段偏移，對于V2～V3導(dǎo)聯(lián)，40歲以下男性ST段抬高幅度應(yīng)≥0.25 mV，40歲以上男性ST段抬高幅度應(yīng)≥0.2 mV，女性ST段抬高幅度應(yīng)≥0.15 mV和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0和GraphPad Prism 8.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和繪圖。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。兩計量資料之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖左室肥厚的流行病學(xué)特征

共收集心電圖55 308份，其中男性占比為53.41%，年齡18～103歲，平均年齡(55.71±17.98)歲。根據(jù)心電圖有無提示左室肥厚分為左室肥厚組和非左室肥厚組。左室肥厚組共3 798例，男性比例為67.21%，年齡18～103歲，平均年齡(65.29±14.60)歲，ST-T異常730例(19.22%)。非左室肥厚組共51 510例，男性比例為52.40%，年齡18～101歲，平均年齡(55.02±18.00)歲，ST-T異常5 879例(11.41%)。與非左室肥厚組相比，左室肥厚組男性比例、年齡、ST-T異常比例均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。左室肥厚組ST-T異常比例是非左室肥厚組的1.68倍。以性別進行分層，根據(jù)全院心電圖的年齡分布進行率的標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室肥厚組男性患者出現(xiàn)ST-T異常是非左室肥厚組男性患者的1.52倍；左室肥厚組女性患者出現(xiàn)ST-T異常是非左室肥厚組女性患者的1.58倍。

2.2 心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的特征

2.2.1 基本資料 共收集7 846例心電圖，其中左室肥厚伴ST段抬高組60例，男性41例(68.33%)，非左室肥厚伴ST段抬高組7 786例，男性3 820例(49.06%)。左室肥厚伴ST段抬高組年齡、SV1+RV5高于非左室肥厚伴ST段抬高組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，兩組患者的性別、心率、P波時限、PR間期、QRS波時限、校正QT間期等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 心電圖基本資料 (±s)

表1 心電圖基本資料 (±s)

研究組：左室肥厚伴ST段抬高組；對照組：非左室肥厚伴ST段抬高組；1)與對照組相比，P＜0.05。

(SV1+RV5)/mV 4.08±1.451)2.11±0.51組別研究組(n=60)對照組(n=7 786)年齡/歲70.79±12.321)56.45±15.18心率/(次/min)80.19±11.38 82.01±10.25 P波時限/ms 93.32±16.46 90.95±14.89 PR間期/ms 159.08±23.54 151.85±20.65 QRS波時限/ms 92.44±14.12 90.66±15.19校正QT間期/ms 439.55±39.52 420.86±36.48

2.2.2 左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的特征 左室肥厚伴ST段抬高組60例心電圖中2個相鄰導(dǎo)聯(lián)同時達到ESC指南診斷STEMI的ST段抬高閾值的心電圖有24例，占總數(shù)的40%。對前間壁導(dǎo)聯(lián)(V1、V2和V3)進一步分析，發(fā)現(xiàn)各導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向逐漸由向下轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛏?，S波振幅逐漸降低，R波振幅逐漸增加，出現(xiàn)QS波的比例則逐漸降低，符合心電圖的主波方向演變的普遍規(guī)律。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示V1、V2導(dǎo)聯(lián)的S波振幅與其ST段抬高幅度均呈正相關(guān)(r=0.671，P＜0.01；r=0.338，P＜0.01)，V3導(dǎo)聯(lián)S波振幅與其ST段抬高幅度之間無相關(guān)性(P＞0.05)，V1導(dǎo)聯(lián)和V2導(dǎo)聯(lián)的S波振幅差(SV1-SV2)與其ST段抬高幅度差呈正相關(guān)(r=0.385，P＜0.01)，見圖1。

圖1 前間壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與S波振幅的相關(guān)性

3 討論

左室肥厚是由左心室負荷過重引起的心室重塑，最常見病因是慢性且控制不佳的高血壓。肥厚的左心室會影響心臟的復(fù)極化，導(dǎo)致心電圖V1和V2導(dǎo)聯(lián)(偶可見于V3導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)QS波伴ST段輕度抬高，容易被誤診為前間壁心肌梗死。其產(chǎn)生的機制是：正常心室除極方向是由心內(nèi)膜下向心外膜下，除極完成后由心外膜下向心內(nèi)膜下開始復(fù)極。左室肥厚導(dǎo)致除極時間延長，導(dǎo)致在心外膜尚未除極或尚在除極時，心內(nèi)膜下已經(jīng)開始復(fù)極，心室的復(fù)極順序發(fā)生改變，引起心電圖ST-T異常(包括ST段抬高)[5]。

對于STEMI患者，及時開通罪犯血管對于改善其結(jié)局至關(guān)重要[6]?？焖贉?zhǔn)確診斷是及時開通梗死相關(guān)動脈的第一步，STEMI的診斷主要依據(jù)癥狀、心電圖和心肌酶[6]。其中心電圖最典型改變?yōu)镾T段弓背向上抬高。然而，ST段抬高并不是SETMI的特異性改變，亦可出現(xiàn)在其他非冠脈缺血性疾病中[7]。在引起非缺血性ST段抬高的病因中，心電圖左室肥厚格外引人注意。左室肥厚患者心電圖可出現(xiàn)復(fù)雜的ST-T改變(包括ST段抬高)，導(dǎo)致不必要地激活急診室STEMI緊急處理流程和進行不必要的急診冠脈造影或溶栓治療[3]。

STEMI指南[4,8]沒有規(guī)定合并心電圖左室肥厚患者特異性的ST段抬高的診斷閾值。因此，對心電圖左室肥厚進行研究具有重要的價值。然而，目前的研究主要集中于STEMI合并左室肥厚時的心電圖特征，并以此作為鑒別診斷的依據(jù)，卻鮮有研究單純左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變的心電圖特點。因此，本研究探討左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖特征，以提供新的視角幫助鑒別診斷，減少誤診。同時，我們首次對其流行病學(xué)特征進行分析，充分評估其發(fā)病率和發(fā)病人群，有助于提高臨床醫(yī)生的警惕性。

在臨床實踐中可以發(fā)現(xiàn)心電圖左室肥厚較為常見，但對其具體發(fā)生率的認(rèn)識局限于臨床醫(yī)生的主觀認(rèn)識。迄今為止，尚無確切的研究數(shù)據(jù)展示心電圖左室肥厚在醫(yī)院就診人群中的發(fā)生率。本研究基于醫(yī)院就診人群的心電圖橫斷面分析，發(fā)現(xiàn)在綜合性三甲醫(yī)院、門急診和住院患者出現(xiàn)心電圖左室肥厚的比例為6.87%，提示醫(yī)院就診人群出現(xiàn)心電圖左室肥厚比例較高，并不罕見，需要高度重視。進一步分析發(fā)現(xiàn)，與非左室肥厚患者相比，左室肥厚患者的男性比例、年齡、STT異常比例均更高，這提示在臨床診療中，對于老年男性的急性胸痛患者，若出現(xiàn)心電圖左室肥厚伴ST-T改變則需高度重視，警惕將繼發(fā)的STT改變誤判為缺血性ST-T改變而導(dǎo)致誤診。本研究首次基于大樣本數(shù)據(jù)(55 308病例)，對醫(yī)院就診人群的左室肥厚流行病學(xué)特征進行調(diào)查，有助于加深對心電圖左室肥厚的認(rèn)識。

本研究在分析左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖后發(fā)現(xiàn)：(1)左室肥厚所致ST段抬高雖多見于V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)，但僅V1和V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高幅度與S波振幅呈正相關(guān)；(2)STEMI所致的ST段抬高往往同時出現(xiàn)于兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)，然而，左室肥厚所致ST段抬高可出現(xiàn)于單個導(dǎo)聯(lián)或不連續(xù)導(dǎo)聯(lián)；(3)在左室肥厚所致ST段抬高病例中，約40%病例可出現(xiàn)兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且抬高幅度滿足STEMI指南所規(guī)定的抬高閾值。本研究發(fā)現(xiàn)的規(guī)律1和2展示了左室肥厚所致的繼發(fā)性ST段抬高特征，有助于與缺血性ST段抬高的相互鑒別。而規(guī)律3則提示需要重視STEMI指南中規(guī)定的排除左室肥厚的前提條件，避免輕易將心電圖左室肥厚伴ST段抬高的胸痛患者診斷為STEMI，否則可能導(dǎo)致誤診。

目前中國的“胸痛中心”建設(shè)正在有條不紊地進行，胸痛中心可減少STEMI的再灌注治療時間并改善預(yù)后[9]。然而，為了縮短診斷和再灌注時間，胸痛中心的急診科醫(yī)師往往只能根據(jù)臨床病史和心電圖結(jié)果判斷是否激活STEMI緊急處理流程。國外研究表明，在胸痛中心建設(shè)初期，誤激活STEMI緊急處理流程的發(fā)生率會明顯升高，且誤激活事件的發(fā)生與心電圖左室肥厚密切相關(guān)[10]。因此，在胸痛中心建設(shè)中，需反復(fù)向急診醫(yī)師強調(diào)左室肥厚合并ST段抬高的心電圖中約40%病例可出現(xiàn)兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且抬高幅度滿足STEMI指南所規(guī)定的診斷閾值[11]。因此接診這部分患者需要進一步鑒別診斷，以減少誤診。

本研究為單中心研究，患者以粵東地區(qū)為主，可能存在入院率偏倚，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可能與其他區(qū)域存在差異。另外臨床上一般采用心電圖、胸片、心臟彩超等方法診斷左室肥厚，其中以心臟彩超的結(jié)果最為可靠[12]。但本研究僅針對心電圖提示左室肥厚的病例進行分析，未收集相應(yīng)的影像學(xué)資料。然而，以往研究[3，5，7]發(fā)現(xiàn)心電圖左室肥厚的心電圖改變所伴隨的ST-T本身即是急性胸痛誤診的危險因素，并不依賴于心臟是否有結(jié)構(gòu)性改變。此外，臨床上接診急性胸痛患者，急診往往無條件完善心臟彩超。因此本研究沒有納入彩超而是單純探討心電圖左室肥厚的流行病學(xué)改變。

綜上所述，本研究通過流行病學(xué)調(diào)查和心電圖左室肥厚相關(guān)ST段抬高特征分析，提高臨床醫(yī)師對心電圖左室肥厚及其繼發(fā)性ST段抬高的認(rèn)識，為鑒別診斷提供依據(jù)，以期減少對急性胸痛的誤診。