沈惠敏，黃安延，孔令梅，邱杰明，陳瑞乾

(1．汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學精神衛(wèi)生中心心理咨詢中心，廣東 汕頭 515041；3．汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科，廣東 汕頭 515041；4．汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院網(wǎng)絡中心，廣東 汕頭 515041)

腦卒中是目前我國成年人致死或致殘的首位原因，伴隨著我國老齡化和城市化進程加速，腦卒中疾病負擔有爆發(fā)式增長的態(tài)勢。缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是指因腦動脈狹窄、閉塞，導致腦組織血供障礙，進而發(fā)生梗死的一類疾病，臨床上又稱為“急性腦梗死”[1]。人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoproteinassociated phospholipase A2，Lp-PLA2)水平可作為預測AIS風險的一個生物學標志[2]。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)導致腦動脈狹窄、閉塞，進而發(fā)生腦卒中[3]。血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高在血管AS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[4]。相反，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)在血管AS發(fā)生、發(fā)展期間發(fā)揮著保護作用，屬于血管保護因子[5]。而血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)升高，也會導致血管內(nèi)皮損傷及AS增強[6-7]。缺血性腦卒中發(fā)生后，血管因缺血刺激，釋放大量炎癥因子并加劇腦組織損傷，其中超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)可促進血管AS的進展，導致腦卒中的發(fā)生[8]。本研究探討 Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy及Fib在AIS患者中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2021年6月汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院住院的AIS患者80例。年齡40～80歲，平均(64.11±12.35)歲，其中男性42例，女性38例。納入標準：(1)經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查明確診斷為AIS[1]，發(fā)病至入院時間≤72 h；(2)未接受抗血小板、抗凝、抗栓、調(diào)脂治療；(3)2周內(nèi)未使用B族維生素及影響Hcy代謝的藥物；(4)肝腎功能正常。排除標準：(1)存在出血傾向；(2)嚴重局部或全身感染；(3)心肺疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病。另選取該院同期80例健康體檢者作為對照組，年齡40～80歲，平均(62.43±10.01)歲，其中男性34例，女性46例。本研究經(jīng)汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準，且獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集及檢測 收集AIS組和對照組研究對象晨起空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL靜脈血使用枸櫞酸鈉抗凝管留置，并在室溫下以3 000 r/min，離心10 min，離心半徑15 cm，取血漿用于Fib檢測。其余3 mL靜脈血使用5%二胺四乙酸二鈉抗凝管留置，以3 000 r/min，離心15 min，離心半徑15 cm，分離血清用于Hcy、Lp-PLA2、HDLC、LDL-C、hs-CRP檢測。Fib檢測使用凝固法(試劑盒購自上海太陽生物技術(shù)有限公司)；Hcy的檢測使用循環(huán)酶法(試劑盒購自寧波美康生物技術(shù)股份有限公司)，LDL-C、HDL-C的檢測使用酶法(試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司)，Lp-PLA2檢測使用膠乳增強免疫比濁法(試劑盒購自天津康爾克生物科技有限公司)、hs-CRP檢測使用膠乳增強免疫比濁法(試劑盒購自寧波美康生物技術(shù)股份有限公司)。

1.2.2 觀察指標及判斷標準 對比AIS組和對照組研究對象血清Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy及Fib水平。根據(jù)AIS患者的梗死面積及神經(jīng)功能缺損程度，將患者分為小面積、中面積、大面積梗死3組(分別為34、26、20例)和輕度、中度、重度神經(jīng)功能缺損3組(分別為34、35、11例)。對比不同梗死面積、不同神經(jīng)功能缺損程度患者上述觀察指標的差異。梗死面積判斷標準[9]：小面積梗死是指大腦中動脈供血區(qū)域＜1/3梗死；中面積梗死是指1/3≤大腦中動脈供血區(qū)域＜2/3梗死；大面積梗死是指大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3梗死，伴或不伴有大腦前(后)動脈供血區(qū)域梗死。神經(jīng)功能缺損程度判斷標準[10]：美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表評分1～4分即輕度缺損，5～15分即中度缺損，＞15分即重度缺損。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用GraphPad Prism 9.0進行數(shù)據(jù)分析及可視化，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。分別使用Shapiro-Wilk法與Levene檢驗分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性與方差齊性。兩組間比較，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性及方差齊性，則采用t檢驗；若方差不齊則采用校正t檢驗。多組間比較，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，則采用方差分析；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性則采用Kruskal-WallisH檢驗。多組間的兩兩比較采用Tukey法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用受試者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)及曲線下面積(area under the curve，AUC)來評估 Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy及Fib水平對AIS的臨床價值。

2 結(jié)果

2.1 AIS組和對照組的基線特征

AIS組的白細胞計數(shù)大于對照組(P＜0.01)，而在性別、年齡、隨機血糖及血小板計數(shù)上，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 AIS組和對照組的基線特征比較

2.2 AIS組和對照組的各項指標

AIS組患者血清Lp-PLA2、LDL-C、hs-CRP、Hcy及Fib水平均高于對照組(均P＜0.01)，血清HDL-C水平低于對照組(P＜0.01)，見圖1。

圖1 兩組研究對象各項指標的比較

2.3 不同梗死面積的AIS患者各項指標

患者血清Lp-PLA2、LDL-C、hs-CRP、Hcy及Fib水平均隨著梗死面積增大逐漸升高，尤其是小面積和大面積梗死組相比(均P＜0.01)。血清HDL-C水平隨著梗死面積增大逐漸降低，尤其是小面積和大面積梗死組相比(P＜0.01)，見圖2。

圖2 不同梗死面積AIS患者的各項指標的比較

2.4 不同神經(jīng)功能缺損程度的AIS患者各項指標

隨著患者神經(jīng)功能缺損程度的加重，Lp-PLA2、LDL-C、hs-CRP、Hcy及Fib水平逐漸升高，尤其是輕度和重度神經(jīng)功能缺損組相比(均P＜0.05)。相反，血清HDL-C水平逐漸下降，尤其是輕度和重度神經(jīng)功能缺損組相比(P＜0.01)，見圖3。

圖3 不同神經(jīng)功能缺損程度AIS患者的各項指標的比較

2.5 6項指標聯(lián)合檢測的效能分析

ROC曲線分析表明，6項指標聯(lián)合檢測的AUC為0.950，靈敏度為90.00%，特異度為83.75%，見表2。

表2 各項指標對AIS檢測的效能

3 討論

迄今為止，AIS是嚴重危害人類健康的難治性疾病，AS是AIS的病理基礎(chǔ)，且與炎癥反應密切相關(guān)[11]。炎癥反應、變性、滲出和血栓形成是AS的主要發(fā)病機制。Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy和Fib在AS中扮演重要的角色，而且與AIS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。所以探討AIS患者血清的Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Hcy和Fib水平，并予以積極干預，對預防和評估AIS有重要的臨床價值。

Lp-PLA2是水解磷脂酶家族的成員，是一種血管特異性的炎癥因子。在血液循環(huán)中，80%的Lp-PLA2與LDL-C結(jié)合。Lp-PLA2又稱為血小板活化因子乙酰水解酶，主要由巨噬細胞和中性粒細胞從AS斑塊中釋放，在AS過程中發(fā)揮重要作用，參與斑塊的形成，而且Lp-PLA2能發(fā)揮酶活性，水解低密度脂蛋白中的氧化磷脂，形成脂質(zhì)促炎物質(zhì)(如氧化的游離脂肪酸和溶血卵磷脂)，產(chǎn)生多種致AS效應因子。Lp-PLA2被認為是一種新的血管特異性炎癥因子，可作為心腦血管事件的獨立危險因素[12]。在人體血液循環(huán)中的Lp-PLA2能夠反映血管AS的動態(tài)變化進程。Oei等[2]在對鹿特丹1 820例受試者進行隊列研究后，第一次指出Lp-PLA2是缺血性卒中疾病新的獨立預測指標。本研究結(jié)果顯示與對照組相比，AIS組血漿Lp-PLA2水平明顯升高(P＜0.01)，說明在AIS患者中血漿Lp-PLA2呈異常高表達，這與彭華等[13]的研究一致，而且本研究患者Lp-PLA2隨著梗死面積增大和神經(jīng)功能缺損程度加重逐漸升高，說明Lp-PLA2能對AIS的預后診斷提供幫助，可作為一個預測指標。

LDL-C升高可損傷血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，啟動血管壁的炎性反應，LDL-C被巨噬細胞識別、吞噬并形成泡沫細胞，而泡沫細胞的聚集是AS斑塊形成和生長的關(guān)鍵，從而導致AS的發(fā)生[4,14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，AIS組血漿LDL-C水平明顯升高(P＜0.01)，說明在AIS患者中血漿LDL-C呈異常高表達，而且升高的LDLC可與Lp-PLA2結(jié)合，可加快AS的進程。HDL-C是血液循環(huán)中唯一具有抗AS作用的脂蛋白[15]。HDL-C可控制單核細胞的激活和單核細胞前體細胞的增殖，并抑制巨噬細胞的遷徙和LDL-C的氧化，減少氧化型LDL-C的產(chǎn)生，避免內(nèi)皮細胞受到氧化應激和炎癥的影響，發(fā)揮抗血管AS的作用[5]。本研究結(jié)果顯示與對照組相比，AIS組血漿HDL-C水平降低(P＜0.01)，說明在AIS患者中血漿HDL-C呈異常低表達，并且梗死面積越大，神經(jīng)功能缺損越嚴重，血清中HDL-C水平越低。

炎癥是AS發(fā)展的驅(qū)動因素，CRP是重要的炎癥標志物之一，由于CRP的敏感性較低，較高敏感性的hs-CRP已替代CRP作為預測血管事件發(fā)生的生物標志物[16]。發(fā)生AIS與hs-CRP的升高緊密相關(guān)，當hs-CRP表達水平上升時，可促進不穩(wěn)定斑塊破裂，導致血管AS進展，激活了補體系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，促進血栓形成，導致腦卒中的發(fā)生和發(fā)展[7-8]。本研究基線數(shù)據(jù)中AIS組白細胞計數(shù)大于對照組(P＜0.01)，但兩組數(shù)值的均值在成人正常范圍(4×109/L～10×109/L)。AIS患者急性期，白細胞計數(shù)有應激性升高[17]，但它不如hs-CRP敏感[18]，所以本研究沒有進一步分析。本研究結(jié)果顯示AIS組血漿hs-CRP水平明顯高于對照組(P＜0.01)，說明hs-CRP在AIS患者中呈異常高表達，與張媛媛等[7]報道一致。

AIS患者血清中Hcy水平顯著升高，Hcy≥15.250 μmol/L可作為AIS診斷的有效參考[19]。Hcy會氧化修飾LDL-C，并導致動脈平滑肌細胞內(nèi)的細胞周期蛋白mRNA以及癌基因fos表達升高，導致細胞由靜止期進入到分裂期，從而增加泡沫細胞的生成，促進AS的發(fā)生與發(fā)展[20]。Hcy是缺血性腦病的獨立危險因素，可加速血管平滑肌細胞的增殖，導致血管壁增厚，降低血管彈性，此外它還通過氧化應激導致血管內(nèi)皮細胞損傷，從而導致腦血栓形成、硬化和腦梗死[21]。本研究結(jié)果顯示AIS組血漿Hcy水平明顯高于對照組(P＜0.01)，且與LDL-C一致，隨著梗死面積增大、神經(jīng)功能損傷程度加重升高。

肝細胞分泌合成的Fib是分布于血液中的一種羰基化蛋白質(zhì)，在AIS時，F(xiàn)ib可導致血小板迅速凝集，血液黏度升高，使患者血液栓塞，加速AS等病理變化，加劇AIS的進展[22]。Fib水平檢測結(jié)果被廣泛應用在心腦血管疾病的診斷和預后分析中，F(xiàn)ib表達水平的變化在AIS的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及治療效果中扮演著重要的角色[23]。本研究結(jié)果顯示與對照組相比，AIS組血漿Fib水平明顯升高(P＜0.01)，且隨病情進展Fib水平升高，提示Fib可為AIS發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及治療效果評估提供一定的參考。

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)單獨分析Lp-PLA2、LDLC、HDL-C、hs-CRP、Hcy和Fib水平對判斷AIS預后的價值有限，因為有多種因素可以干擾評估的靈敏度和特異度。而聯(lián)合6項指標檢測分析的AUC可達到0.950，可以從血管內(nèi)皮細胞損傷、脂質(zhì)代謝異常、血管壁的炎性反應、血液黏稠度增高等多個維度分析患者的病理生理情況，能夠為AIS的預后判斷和疾病進展提供參考。

綜上所述，AIS患者血清Lp-PLA2、LDL-C、hs-CRP、Hcy和Fib水平均顯著升高，血清HDLC水平明顯下降，且與患者梗死面積的擴大、神經(jīng)功能損傷的加重具有相關(guān)性，可作為AIS病情評估的輔助指標。