劉駿逸，劉曉東，李朝暉

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

踝關(guān)節(jié)骨折臨床較為常見，其中以后踝骨折最為多見，文獻(xiàn)報(bào)道后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中占7%～44%[1-2]。對于累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折，目前其最佳治療方式尚存在爭議。若后踝骨折塊面積大于關(guān)節(jié)面的25%或合并距骨脫位，則多采用手術(shù)方法治療。后踝骨折的手術(shù)方法較多，最常見的是復(fù)位后踝骨折塊后，由脛骨前方向后方置入拉力螺釘固定[3]。若采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開復(fù)位后踝骨折塊，由于腓骨遮擋，無法直視下復(fù)位，可能造成復(fù)位不良，后期容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4-5]。為了探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折的最佳手術(shù)入路，我們對采用腓骨入路與踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療的踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折患者的病例資料進(jìn)行了回顧性研究，并對兩者的臨床療效及安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年1月至2018年1月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者122例。男82例，女40例。年齡23～71歲，中位數(shù)43歲。左踝69例，右踝53例。致傷原因：扭傷44例，運(yùn)動(dòng)損傷59例，交通事故傷18例，高處墜落傷1例。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型[6]為旋后外旋型Ⅳ度；②新鮮閉合性骨折；③采用腓骨入路或后外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；④治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并骨代謝性疾病者；③合并嚴(yán)重糖尿病或下肢血管疾病者；④合并其他部位骨折者。

2 方 法

2.1 分組方法按照不同的手術(shù)入路分組，經(jīng)腓骨入路者納入腓骨入路組，經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路者納入后外側(cè)入路組。

2.2 治療方法采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患肢在上，大腿上氣囊止血帶。

腓骨入路組：于腓骨外側(cè)做一長約10 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露外踝骨折端。銳性切斷下脛腓聯(lián)合后韌帶，將外踝骨折塊的遠(yuǎn)折端向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，內(nèi)翻距骨，充分顯露脛距關(guān)節(jié)。直視下復(fù)位后踝骨折塊，并用1～2枚直徑為3.5 mm的螺釘由后向前固定(或采用鋼板固定)。復(fù)位外踝骨折塊，并用解剖鎖定鋼板固定。修復(fù)下脛腓聯(lián)合前、后韌帶。將患者體位改為仰臥位，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，并用2枚直徑為3.5 mm的空心螺釘固定。

采用Hook試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，腓骨向外側(cè)移位大于2 mm者，采用下脛腓螺釘穿過4層骨皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。C形臂X線機(jī)透視確定復(fù)位及固定良好后，沖洗切口，放置橡皮引流條，逐層縫合。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d。患肢抬高，保持切口周圍清潔干燥，定期更換敷料；患肢用短腿石膏托固定4周；根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行臥位直腿抬高訓(xùn)練[7-8]。

2.3 療效和安全性評價(jià)方法記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。采用Burwell-Charnley放射學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[9]評價(jià)術(shù)后1周CT檢查的踝關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量。優(yōu)，內(nèi)踝、外踝無側(cè)方移位、成角移位，內(nèi)踝、外踝縱向移位小于1 mm，后踝向近端移位小于2 mm，距骨無移位；中，內(nèi)踝、外踝無側(cè)方移位、成角移位，外踝前后方向移位 2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，距骨無移位；差，內(nèi)踝、外踝有側(cè)方移位，外踝前后方向移位大于 5 mm，后踝向近端移位大于5 mm，距骨移位。采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評價(jià)術(shù)后12個(gè)月的綜合療效。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者性別、踝關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、AOFAS踝與后足評分的組間比較均采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果腓骨入路組43例，后外側(cè)入路組79例。2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 療效及安全性評價(jià)結(jié)果2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后12個(gè)月的AOFAS踝與后足評分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腓骨入路組的復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于后外側(cè)入路組(表2)。2組患者均未出現(xiàn)切口深層感染及骨折不愈合。腓骨入路組出現(xiàn)2例切口淺表感染、1例小腿肌間靜脈血栓，后外側(cè)入路組出現(xiàn)3例切口淺表感染、2例切口裂開、1例腓腸神經(jīng)損傷、2例小腿肌間靜脈血栓；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.337，P=0.803)。典型病例影像學(xué)圖片見圖1、圖2。

表1 2組踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折患者基線資料

表2 2組踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折患者的療效指標(biāo)

圖1 病例1手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)影像學(xué)圖片

注：患者，男，38歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折，采用腓骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

圖2 病例2手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)影像學(xué)圖片

4 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折若治療不當(dāng)可嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，尤其是累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折，遠(yuǎn)期更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折多采用手術(shù)方法治療，手術(shù)效果受復(fù)位質(zhì)量等因素影響[11-12]。踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的最佳手術(shù)入路目前尚存在爭議，臨床多根據(jù)骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式[13]。

后踝骨折的復(fù)位方法大致分為間接復(fù)位和直接復(fù)位2種類型[14-15]：間接復(fù)位，首先復(fù)位及固定外踝，然后利用下脛腓聯(lián)合后韌帶的牽拉作用復(fù)位后踝；直接復(fù)位，采用后內(nèi)側(cè)入路或后外側(cè)入路直接切開復(fù)位后踝。這2種復(fù)位方法均不能直接觀察到關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，對于骨折斷端之間存在碎骨塊或部分關(guān)節(jié)面壓縮骨折者，復(fù)位較為困難，遠(yuǎn)期可能造成骨折畸形愈合[16-17]。踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，采用后外側(cè)入路切開時(shí)，由于腓骨遮擋，難以直接觀察到后踝骨折塊的復(fù)位情況，術(shù)中可通過側(cè)位X線檢查(正位X線檢查由于后踝外側(cè)骨折塊與腓骨重疊，無法判斷后踝骨折塊是否向脛側(cè)或腓側(cè)移位)觀察脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是否連續(xù)，并以此判斷后踝骨折塊的復(fù)位情況。下脛腓聯(lián)合為微動(dòng)關(guān)節(jié)，下脛腓聯(lián)合容積的改變可能會(huì)加速下脛腓關(guān)節(jié)的退變[18-20]。腓骨入路是將下脛腓聯(lián)合后韌帶切開，將腓骨遠(yuǎn)端完全翻轉(zhuǎn)過來，可以直視下復(fù)位后踝骨折塊，且有利于清除骨折斷端間的碎骨塊，可獲得較高的復(fù)位質(zhì)量。

CT三維重建技術(shù)可以良好評價(jià)踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位情況，是骨折復(fù)位的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。由于后外側(cè)入路是非直視狀態(tài)下復(fù)位，復(fù)位不良的概率較高。周炎等[22]對比分析了經(jīng)腓骨入路和后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的安全性相似，但腓骨入路組的骨折愈合時(shí)間更長、后外側(cè)入路組的踝關(guān)節(jié)功能評分更高；認(rèn)為下脛腓聯(lián)合韌帶愈合后出現(xiàn)的瘢痕組織可能導(dǎo)致韌帶松弛，從而影響踝關(guān)節(jié)功能。余智等[23-24]分別采用經(jīng)腓骨入路和后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折，均復(fù)位效果良好、未出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶松弛。下脛腓聯(lián)合韌帶包括前韌帶、后韌帶、橫韌帶及骨間韌帶，10%～17%的體重通過下脛腓聯(lián)合韌帶傳至腓骨[25]。踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折，由于下脛腓聯(lián)合前韌帶及腓骨骨折線以遠(yuǎn)的骨間韌帶已損傷斷裂，術(shù)中僅需切開下脛腓聯(lián)合后韌帶即可翻轉(zhuǎn)外踝，能良好顯露關(guān)節(jié)面，可以直視下操作，有利于達(dá)到解剖復(fù)位的目的，避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

本研究結(jié)果顯示，腓骨入路與踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、綜合療效及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，但采用腓骨入路可以獲得更好的復(fù)位效果。由于本研究的樣本量小、隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。