馬玉杰， 陳彥靜， 張治國

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

《傷寒雜病論》重視藥證與方證。藥證是中醫(yī)臨床用藥的指征和證據(jù)[1]。方證即方劑適應(yīng)證，是安全、有效使用方劑的臨床依據(jù)。藥證是方證的基礎(chǔ)，方證是藥證的有機組合。類方有類藥治類證，一類方中相同藥物的組合藥證與此類方的核心方證對應(yīng)。

基于方證和藥證，本文以《傷寒雜病論》瘥后方為切入點，發(fā)掘瘥后方的核心藥物組合，根據(jù)核心藥物組合的復(fù)合藥證推導(dǎo)瘥后方的核心方證，以期找到瘥后證用藥規(guī)律及方證特點，為《傷寒雜病論》類方類證的研究提供新的思路和方法。

1 《傷寒雜病論》中包含方藥的瘥后相關(guān)條文

《傷寒雜病論》中包含方藥的瘥后相關(guān)條文共6條，列舉如下。

(157)傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之；(161)傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之；(394)傷寒瘥以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實者，以下解之；(395)大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之；(396)大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸；(397)傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲嘔，竹葉石膏湯主之。

瘥者，言病瘥解而未復(fù)常也，與愈不同[2]。俞根初曰：“若非藥物調(diào)理合宜，瘥后遺癥，何能輒除。[3]”本文即討論瘥后諸癥之治療，枳實梔子湯條文屬于“勞復(fù)”而非“瘥后”，故本文不予探討。

2 《傷寒雜病論》瘥后方藥物組成

表1示，基于前述可得瘥后方共6個。

表1 瘥后方藥物組成

3 瘥后方用藥頻次和藥證

表2～4示，6個瘥后方中用藥頻次3次以上的藥物及其藥證，核心藥物組合及復(fù)合藥證和核心藥物組合用藥劑量。

表2 瘥后方中用藥頻次和藥證

4 基于核心藥物組合及復(fù)合藥證的方證分析

根據(jù)核心藥物組合的復(fù)合藥證，結(jié)合加味藥物，推測5個瘥后方的方證。為體現(xiàn)5個方證的特點，以生姜瀉心湯方證作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。

4.1 半夏-人參-甘草-生姜-大棗

生姜瀉心湯：“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”+“黃芩-黃連”+“甘草-干姜”。

“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”藥物組合主治心下痞硬，惡心嘔吐，不欲飲食；生姜重用四兩，增強止嘔之功效；“黃連-黃芩”為“瀉心”藥對，主消心下痞，止利[1]207；“甘草-干姜”，即甘草干姜湯，主治吐下清涎稀水而不渴[1]37，干姜輕用一兩。

表3 瘥后方核心藥物組合及復(fù)合藥證

表4 瘥后方核心藥物組合用藥劑量

綜合上述藥證，結(jié)合核心藥物組合劑量，可推測瘥后用方方證提要如下。

惡心嘔吐(證據(jù)強度：強)，心下痞硬(證據(jù)強度：強)，不欲飲食(證據(jù)強度：強)，下利(證據(jù)強度：強)，不渴(證據(jù)強度：中)。

旋覆代赭湯：“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”+“旋覆花-代赭石”?！鞍胂?人參-甘草-生姜-大棗”主治心下痞硬，惡心嘔吐，不欲飲食；“旋覆花-代赭石”主降氣止嘔；生姜重用五兩，增強止嘔之功效，惡心嘔吐程度高于生姜瀉心湯；人參用二兩，心下痞硬和不欲飲食程度低于生姜瀉心湯。綜合上述藥證，可推測方證為惡心嘔吐，心下痞硬，不欲飲食，惡心嘔吐程度高于生姜瀉心湯，心下痞硬和不欲飲食程度低于生姜瀉心湯。瘥后用方方證提要如下：惡心嘔吐(證據(jù)強度：極強)，心下痞硬(證據(jù)強度：中)，不欲飲食(證據(jù)強度：中)，下利(證據(jù)強度：弱)，不渴(證據(jù)強度：弱)。

小柴胡湯：“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”+“柴胡-黃芩”。“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”主心下痞硬，惡心嘔吐，不欲飲食，“柴胡-黃芩”主治胸脅苦滿，往來寒熱或發(fā)熱。柴胡重用八兩，胸脅苦滿遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于心下痞硬。綜合上述藥證，可推測方證為胸脅苦滿，往來寒熱或發(fā)熱，惡心嘔吐，不欲飲食，可見心下痞硬。瘥后用方方證提要如下：胸脅苦滿，往來寒熱或發(fā)熱(證據(jù)強度：極強)，惡心嘔吐(證據(jù)強度：強)，不欲飲食(證據(jù)強度：強)，心下痞硬(證據(jù)強度：中)，下利(證據(jù)強度：弱)，不渴(證據(jù)強度：弱)。

4.2 半夏-人參-甘草

竹葉石膏湯：“半夏-人參-甘草”+竹葉+石膏+麥門冬+粳米?！鞍胂?人參-甘草”主嘔吐不止，心下痞硬，不欲飲食；人參二兩，甘草二兩，心下痞和不欲飲食程度低于生姜瀉心湯；竹葉主治咳逆上氣，煩熱[5]；石膏重用一斤，主治身熱汗出煩渴[1]291；麥門冬重用一升，主治羸瘦而氣逆，咽喉不利[1]331；粳米半斤，益氣除煩止泄[5]313。綜合上述藥證，可推測方證為羸瘦而氣逆，咽喉不利，身熱汗出煩渴，嘔吐，可見心下痞硬，不欲飲食。瘥后用方方證提要如下：煩熱，渴(證據(jù)強度：極強)，咳逆上氣(證據(jù)強度：極強)，羸瘦少氣，咽喉不利(證據(jù)強度：極強)，惡心嘔吐(證據(jù)強度：強)，心下痞硬(證據(jù)強度：中)，不欲飲食(證據(jù)強度：中)，下利(證據(jù)強度：弱)。

4.3 人參-甘草

理中丸：“人參-甘草”+“甘草-干姜”+白術(shù)。“人參-甘草”主治心下痞，嘔吐，不欲飲食；“甘草-干姜”，即甘草干姜湯，主治吐下清涎稀水而不渴[1]37；白術(shù)主治下利，冒眩，四肢沉重疼痛，短氣，心下逆滿，汗出，小便不利[1]157。

綜合上述藥證，可推測方證為心下痞，嘔吐，不欲飲食，吐涎沫，下利。瘥后用方方證提要如下：吐涎沫(證據(jù)強度：強)，不渴(證據(jù)強度：強)，心下痞(證據(jù)強度：中)，惡心嘔吐(證據(jù)強度：中)，不欲飲食(證據(jù)強度：中)，下利(證據(jù)強度：中)。

表5示。綜上所述，瘥后方的核心方證為“心下痞，嘔吐，不欲飲食”，圍繞該方證可衍變出5個有差別的具體方證。中醫(yī)治病重在抓住病機[6]。瘥后諸癥的出現(xiàn)是因外邪滯脾導(dǎo)致脾陽虧虛、脾陰不足[7]，而汗吐下等治療雖可解除外邪，但汗吐下之法皆可耗傷津液而傷胃氣。脾胃功能受損，氣機升降失調(diào)則氣機閉塞心下發(fā)為滿而不痛之痞，胃虛氣逆則嘔吐不止，脾胃運化功能減弱則不欲飲食。水氣、痰濁、余熱等余邪留滯又發(fā)為不同癥狀。一方面治療應(yīng)顧護(hù)脾胃，扶助正氣，一方面應(yīng)隨證清解余邪。以瘥后方核心藥物組合而成的復(fù)合藥證針對瘥后核心癥狀，再隨證加減治療非核心癥狀，既揭示了瘥后證的規(guī)律，也體現(xiàn)了張仲景以藥對證、以方對證的藥證、方證思想和“一方二法”的制方思想[8]。

表5 瘥后各方方證證據(jù)強度比較

5 關(guān)于牡蠣澤瀉散和麥門冬湯

5.1 牡蠣澤瀉散

牡蠣澤瀉散由牡蠣、蜀漆、瓜蔞根、澤瀉、葶藶子、商陸根、海藻組成。牡蠣主治傷寒寒熱[9]；蜀漆主治瘧及咳逆寒熱[9]38；瓜蔞根主治消渴，身熱煩滿[9]43；澤瀉逐膀胱三焦停水[5]25；葶藶子通利水道[9]24；商陸根散水氣、治水腫[5]232；海藻利小便[5]157；“牡蠣-蜀漆-瓜蔞根”共解傷寒寒熱；“澤瀉-葶藶子-商陸根-海藻”協(xié)同通利水道以祛水腫。綜合以上藥證可知，牡蠣澤瀉散方證為治療傷寒發(fā)熱、有水腫。

牡蠣澤瀉散方證與前述5個瘥后方迥然不同，牡蠣澤瀉散以祛邪為主，其余5方則以補益脾胃虛弱為關(guān)鍵，推測牡蠣澤瀉散證出現(xiàn)之前未經(jīng)劇烈汗吐下，或病人體質(zhì)壯實，汗吐下后未傷及病人胃氣。提示傷寒瘥后方證虛實有別，變化多端，不可拘于瘥后多虛濫用補益。同時牡蠣澤瀉散雖屬峻劑，但以散劑服用，取峻方緩用，維護(hù)正氣?！鞍罪嫼头币庠诒Ｎ敢嫫⒁责B(yǎng)中氣，提示治療瘥后實證，攻伐之時也應(yīng)注意固護(hù)胃氣。

5.2 麥門冬湯

麥門冬湯組成結(jié)構(gòu)為麥門冬+“甘草-人參-半夏”+粳米、大棗，其組成和結(jié)構(gòu)與竹葉石膏湯極為類似，但麥門冬用量獨重達(dá)七升。麥門冬湯中重用麥門冬，主羸瘦而氣逆，咽喉不利[1]331；“半夏-人參-甘草”主嘔吐不止，心下痞硬，不欲飲食；粳米益氣除煩止泄[5]，大棗主治虛損[1]47。據(jù)此推測，麥門冬湯也有用于傷寒瘥后的機會。《勿誤藥室方函口訣》云：麥門冬湯可用于大病后咽燥虛喘，如竹葉石膏湯之虛煩者[10]。亦有報道將麥門冬用于治療食管癌術(shù)后反流性咳嗽，療效確切[11]。

麥門冬湯和竹葉石膏湯均可治嘔吐不止，心下痞硬，不欲飲食。從用藥劑量來看，與竹葉石膏湯“方人”相比，麥門冬湯“方人”更加虛羸，可呈現(xiàn)大骨枯槁、大肉陷下的極端形象，同時氣逆、咽喉不利癥狀更加嚴(yán)重；而竹葉石膏湯中包含大劑石膏，故煩熱、渴的癥狀較麥門冬湯嚴(yán)重。

6 結(jié)語

本文基于藥證相應(yīng)、方證相應(yīng)理論，分析瘥后方的核心藥物，基于核心藥物的藥證及其組合藥證，推導(dǎo)出瘥后方的核心方證為“心下痞，嘔吐，不欲飲食”。分析特殊瘥后方牡蠣澤瀉散發(fā)現(xiàn)瘥后有虛有實，臨床應(yīng)隨證治之?；陴蠛诵乃幬锛昂诵姆阶C，推測麥門冬湯可用于瘥后的治療，拓展了瘥后方的應(yīng)用范圍。

宋·朱肱云：“所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也……須是將病對藥，將藥合病，乃可服之……病與方相應(yīng)，乃用正方；科有差別，即隨證加減。[12]”藥證相應(yīng)，方證相應(yīng)，是《傷寒論雜病論》組方用藥的基礎(chǔ)，也是臨床取得療效的關(guān)鍵?！秱s病論》藥簡力宏，無論正方還是加減化裁，有一證必有一藥，有一藥必有一證。方由藥成，但方證并不是藥證的簡單疊加。本文對《傷寒雜病論》瘥后方的方證進(jìn)行解析，從瘥后方核心藥物出發(fā)，分析核心藥物組合及復(fù)合藥證，找到瘥后方的病證特點和用藥規(guī)律，不僅可以拓展瘥后的治療方藥，也是對張仲景組方思想的揣摩。