胡 軍,朱文文,李文章,楊 震,李明陽,王秋林,候霽芯,楊 柳,王沛堅△

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 心內科(成都 610500);2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 (成都 610500 )

導管射頻消融術(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是治療室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)的有效方法，絕大部分患者可根治[1-2]。射頻消融前的電生理診斷是下一步制定消融策略的基礎，消融前的心內電生理檢查(intracardiac electrophysiologic studies，IEPS)是明確診斷的金標準。但因部分患者體表發(fā)作心電圖房室關系不明確，直接行IEPS，部分患者無法直接行RFCA，需進一步完善食道超聲等檢查，導致患者住院時間延長。食道心房調搏(transesophageal atrial pacing,TEAP)作為一種無創(chuàng)心臟電生理技術，在臨床上廣泛用于終止或誘發(fā)部分心律失常，評價竇房結、房室結功能等。TEAP結合食道心電圖可清晰顯示某些常規(guī)體表心電圖無法反映的心電現(xiàn)象[3]，為下一步行IEPS及RFCA提供有益證據(jù)。本研究擬探討術前TEAP對SVT患者在RFCA術中相關指標的影響，評估TEAP的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至 2019年12月于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行IEPS擬行RFCA的140例SVT患者作為研究對象，其中男52例，女88例，年齡20～82歲。納入標準：所有患者均診斷為廣義的SVT，包括房性心動過速(atrial tachycardia,AT)、房室結折返性心動過速(atrioventricular nodalreentrant tachycardia, AVNRT)及房室折返性心動過速 (atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)等；有IEPS及必要時行RFCA指針。排除標準：患有風濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、急性冠脈綜合征、慢性心功能不全左室射血分數(shù)低于50%等器質性心臟病患者；在TEAP前及RFCA前停用抗心律失常藥物未達5個半衰期以上者；合并食管癌、食管靜脈曲張及不能配合TEAP的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 TEAP操作步驟

食道電極置入具體操作方法：使用無菌食道電極，電極前段予以少許石蠟油潤滑，從鼻腔緩慢插入；當遇上阻力，可適當調整電極方向，動作需輕柔，放置過程中可囑患者吞咽；電極置入深度由患者身高決定，再根據(jù)食道雙極導聯(lián)(esophageal bipolar lead,EB)心電圖的振幅作適當調整，常以(身高/10+22)cm為參考深度；理想的食道導聯(lián)可見高振幅的雙向房波，因檢查中患者有嘔吐不適，食道電極位置確定后需適當固定。本研究均使用DF-5A型心臟電生理刺激儀(蘇州市東方電子儀器廠生產)。以S1S1或S1S2(S1S2S3)刺激誘發(fā)心動過速，必要時靜滴異丙腎上腺素，記錄誘發(fā)參數(shù)包括是否使用異丙腎上腺素，并根據(jù)發(fā)作時食道心電圖及體表心電圖將SVT進行分類。典型AT的心電圖特點為：EB RP′>P′R。典型的AVNRT心電圖特點為：EB RP′<80 ms；部分患者可見房室結跳躍現(xiàn)象，該現(xiàn)象是指行S1S2或RS2刺激時，S2間期較上一次刺激縮短10 ms，S2R間期較上一次刺激延長>60 ms。典型的AVRT心電圖特點為：EB RP′80 ms；左側旁道EB RP′V1 RP′[4-5]。

1.3 IEPS及RFCA的具體過程

根據(jù)術前是否行TEAP誘發(fā)將患者分為對照組(n=78)和試驗組(n=62)。兩組均常規(guī)穿刺右股靜脈兩次，若穿刺困難，可穿刺左股靜脈，分別置入6F、7F血管鞘。所有患者通過血管鞘在數(shù)字減影血管造影透視下放置強生下腔10極冠狀竇標測電極、4極心室電極至右室心尖部，若冠狀竇電極放置困難，可考慮經(jīng)左鎖骨下靜脈入路放置冠狀竇電極，行IEPS并開始記錄時間。對照組按程序刺激心房和心室，誘發(fā)心動過速，必要時可靜滴異丙腎上腺素誘發(fā)；試驗組參考TEAP誘發(fā)參數(shù)直接誘發(fā)，根據(jù)SVT類型選擇合適的RFCA術式。所有患者RFCA均于Carto3三維標測系統(tǒng)下完成，必要時借助X線[6]完成。

1.4 觀察指標

根據(jù)IEPS結果將SVT進行分類，記錄兩組SVT類型、IEPS時間、RFCA時間、手術總時間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術完成率等。試驗組需根據(jù)IEPS結果計算診斷符合率。手術完成率指每組患者中經(jīng)本次手術成功的比率。IEPS時間為開始行IEPS檢查(右室及冠狀竇電極到位時間)到誘發(fā)心動過速并診斷明確的時間。RFCA時間為IEPS完成至手術成功拔除鞘管所需時間。手術總時間為開始行IEPS到手術成功后拔除鞘管所需時間(圖1)。

圖1 IEPS及RFCA術中心臟影像圖片

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、疾病構成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術相關數(shù)據(jù)比較

試驗組IEPS時間、手術總時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組RFCA時間較對照組短，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組有1例發(fā)生穿刺相關股動脈假性動脈瘤，對照組無并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術完成率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)(表 2)。

表2 兩組手術相關數(shù)據(jù)比較[M(q25，q75)，n(%)]

2.3 TEAP的診斷符合率

以IEPS診斷為金標準，試驗組TEAP診斷AVNRT、AVRT、AT符合率分別為92.86%、86.66%、75.0%，TEAP總診斷符合率為88.71%。

3 討論

廣義的SVT主要包括AVNRT、AVRT及AT等[2]，其主要發(fā)生機制為折返，僅部分AT為自律性增加所致[7]。在心動過速發(fā)作時，患者心室率快，出現(xiàn)P′ 波融合于QRS-T波中，導致普通體表心電圖對部分SVT的具體類型無法做出診斷，此時食道心電圖能發(fā)揮重要作用[8]。食道位于左心房的后方，食道心電圖利用毗鄰的解剖結構，通過食道電極可將心房的心電信號放大，顯示普通體表心電圖無法顯示的房室關系，可進一步行TEAP誘發(fā)或終止心動過速，并初步明確誘發(fā)條件，為下一步行IEPS及RFCA提供重要參考。有相關研究[4,9-14]顯示，尤其是在孕婦和有用藥相對禁忌等特殊人群中, TEPA仍是一種終止心動過速相對安全、經(jīng)濟、簡便的技術。

本研究中共62例SVT患者在RFCA術前行TEAP。以IEPS診斷為金標準，TEAP診斷AVNRT、AVRT、AT符合率分別為92.86%、86.66%、75.0%，TEAP總診斷符合率為88.71%，TEAP診斷符合率與胡宜波等[15]報道相似，其結果均提示，TEAP在SVT的診斷中準確性較高。

本研究中，試驗組IEPS、RFCA及手術總時間均較對照組短，但兩組只有IEPS時間、手術總時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結合相關研究[15]結果分析，TEAP與IEPS兩種檢查方法誘發(fā)窗口、誘發(fā)頻率、房室結不應期等指標均呈正相關。術前TEAP可在術前基本明確診斷，明確誘發(fā)參數(shù)，可縮短IEPS時間，相應的手術總時間也縮短，并為下一步RFCA提供參考。但考慮SVT目前RFCA手術技術成熟，術前TEAP縮短RFCA時間并不明顯。本研究中兩組手術完成率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但需要強調的是，對照組有1例不恰當竇性心動過速，術前體表心電圖考慮AT，術中于右上肺靜脈等處反復標測均不早于竇房結區(qū)，后經(jīng)口服β受體阻滯劑癥狀好轉。對照組另有1例左心房來源AT，體表發(fā)作心動圖考慮AVRT，術中IEPS考慮左心房來源AT，為保證安全，完善經(jīng)食道心臟彩超排除左心房血栓后二期行RFCA。該結果與相關研究[14-15]結論一致，表明TEAP在少見SVT中具有應用價值。

綜上所述，盡管心電生理技術取得了飛速發(fā)展，IEPS越來越普及，“綠色”電生理成為可能，但TEAP作為一種傳統(tǒng)的心電生理診療技術在心律失常中的作用仍不可忽視。SVT患者在RFCA術前行TEAP能為下一步手術提供參考，可縮短IEPS及手術時間。但鑒于本研究為回顧性病例分析，樣本量有限，結論還需更多的循證醫(yī)學證據(jù)來進一步驗證。