符方泳

(廣州市番禺中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

近幾年二胎政策的落實(shí)和居民生育觀念的提升，產(chǎn)婦分娩中剖宮產(chǎn)術(shù)式的比例也有一定程度的增加，椎管內(nèi)麻醉是有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦主要的麻醉方法，其具有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、肌松良好、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，減少產(chǎn)婦入室到出胎的時(shí)間，明顯提高分娩成功率，從而保證母嬰圍術(shù)期的安全。但是此種麻醉方式，常常會(huì)引起寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、牽拉痛等并發(fā)癥，可能增加術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，不利于產(chǎn)婦分娩的安全和舒適度。有研究表明剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)率較高，接近60%[1]，牽拉痛、瘙癢、眩暈嘔吐等狀況也較為常見(jiàn)。本文用氟哌利多聯(lián)合納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月～2021年3月，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的100例擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。對(duì)符合條件的產(chǎn)婦，采取椎管內(nèi)麻醉的方式，采用隨機(jī)數(shù)表雙盲法將產(chǎn)婦分為鹽水組50例和實(shí)驗(yàn)組50例。方法符合標(biāo)準(zhǔn):(1)足月妊娠并單活胎(2)無(wú)手術(shù)禁忌癥及凝血功能障礙。(3)術(shù)前6小時(shí)以上禁食禁飲；(4)胎兒未有心肺異常情況。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前胎兒B 超檢查有生理缺陷者；(2)足胎兒體重不達(dá)標(biāo)或超重；(3)凝血功能障礙，休克的產(chǎn)婦；(4)產(chǎn)婦既往有精神類疾病史。

1.2 麻醉方法

調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度在24 ℃左右、濕度在60%左右，入室后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈補(bǔ)液通道，鼻氧管吸氧3L/min。剖宮產(chǎn)患者取左側(cè)臥，雙手抱膝位，進(jìn)行腰-硬聯(lián)合阻滯，常規(guī)消毒鋪巾后，在L2-3間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，見(jiàn)腦脊液緩慢流出后，回抽順利，蜘蛛網(wǎng)間隙推注0.75%羅哌卡因(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H2010105 )1.8毫升，注藥時(shí)間為10秒，在硬膜外腔向頭側(cè)留置導(dǎo)管長(zhǎng)度為 3-4 cm ，固定硬外導(dǎo)管。孕婦平臥，通過(guò)頭低足高位控制患者麻醉平面控制在T6-T8，觀察產(chǎn)婦生命體征波動(dòng)。胎兒娩出并臍帶結(jié)扎后，給予鹽水組產(chǎn)婦10 mL生理鹽水，10秒緩慢靜推完畢，給予實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦0.15 mg/kg納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130127 )加0.02 mg/kg氟哌利多配生理鹽水稀釋到10 mL，10秒緩慢靜推完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)前一般情況的比較，記錄術(shù)中失血量和手術(shù)時(shí)間，觀察兩組患者圍術(shù)期的寒戰(zhàn)、瘙癢，牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐等臨床不適癥狀。出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，靜脈推注曲馬多1 mg/kg[2]；產(chǎn)婦眩暈嘔吐較為明顯時(shí)，靜脈給予托烷司瓊2 mg，血壓低于入室血壓的20%時(shí)使用甲氧明升壓，靜推5 mg/次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、ASA分級(jí)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前一般情況的對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者術(shù)中出血量及出血時(shí)間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量及出血時(shí)間的比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組牽拉痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)比較，與鹽水組相比，實(shí)驗(yàn)組的臨床不適癥狀發(fā)生情況有一定程度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況的比較

2.4 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較

與鹽水組相比，實(shí)驗(yàn)組的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯減少 (P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較

3 討 論

近些年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)比例越來(lái)越多，其手術(shù)方式技術(shù)較為成熟且安全性高，尤其對(duì)骨盆狹窄和無(wú)法自然分娩的患者或合并其他較為嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦，保證患者快速的安全分娩，減少圍生期患者和胎兒的死亡率[3]。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦主要的麻醉方法之一，但在腰硬聯(lián)合麻醉的過(guò)程中，常會(huì)引起寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐，瘙癢等情況的發(fā)生，寒戰(zhàn)的機(jī)制尚不明確，有研究人員發(fā)現(xiàn)，椎管麻醉阻滯后使產(chǎn)婦熱量分布有一定的差異，主要原因考慮由于麻醉平面以下皮膚靜脈和內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血液充盈量增加，溫度也有所升高，導(dǎo)致全身熱量損失也隨之提升，引起大腦神經(jīng)中樞灌注和中心溫度降低最終引起寒戰(zhàn)的出現(xiàn)[4]。圍術(shù)期患者發(fā)生寒戰(zhàn)可引起軀干四肢及頭面部肌肉不自主的收縮，使患者煩躁不安，引起其總體耗氧量及呼吸頻率的增加，血糖的代謝變化也較為明顯，也會(huì)影響凝血功能，可導(dǎo)致患者圍術(shù)期出血量較非寒戰(zhàn)產(chǎn)婦的增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也一定程度的增加[5]。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，阿片κ 受體常見(jiàn)分布于伏隔核、下丘腦腹側(cè)被蓋區(qū)和脊髓區(qū)域，當(dāng)κ受體激動(dòng)可產(chǎn)生溫暖感覺(jué)[6]。納布啡對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，并且可以調(diào)節(jié)緊張、焦慮等 情緒反應(yīng)，對(duì)μ受體有部分拮抗作用，較少出現(xiàn)呼吸抑制和成癮性[7]。納布啡主要通過(guò)脊髓水平中的κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛， 高水平的雌、孕激素可使κ受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)。納布啡經(jīng)靜脈起效時(shí)間快，并且有效降低嘔吐眩暈惡心等情況的發(fā)生。納布啡可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，可增加肌體產(chǎn)熱，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[8]。鄭少華等研究[9]表示納布啡0.15 mg/kg可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生，產(chǎn)生適度的鎮(zhèn)靜作用，減少牽拉反應(yīng)等不適 。氟哌利多主要機(jī)制是減少中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮，進(jìn)而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)吐止嘔作用是通過(guò)抑制多巴胺D2受體[10]，杜朝陽(yáng)等研究表示，小劑量的氟哌利多可以有效減少術(shù)中和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[11]。本研究將低劑量氟哌利多和納布啡聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率和不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于鹽水組。氟哌利多和納布啡都有一定程度的鎮(zhèn)靜，止吐，且抗寒戰(zhàn)作用，兩者連用，無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，且寒戰(zhàn)和惡心嘔吐發(fā)生率都為降低。

綜上所述，在產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉中靜脈應(yīng)用0.02 mg/kg氟哌利多聯(lián)合0.15 mg/kg納布啡，可減少圍手術(shù)期患者寒戰(zhàn)的發(fā)生，且不良臨床癥狀如瘙癢、惡心嘔吐、牽拉反應(yīng)也減少明顯，值得臨床中參考推廣使用。