黃亞，徐利，葛鳳菊，祁秀娟，高曉艷

(上海永遠(yuǎn)幸婦科醫(yī)院，上海 200131)

隨著輔助生殖技術(shù)和玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，凍融單胚胎移植被越來越多的生殖中心所接受，尤其是凍融單囊胚移植，由于囊胚的發(fā)育潛能更佳、與內(nèi)膜的同步性更好，移植成功率更高而備受關(guān)注[1-3]。但是人類胚胎在早期發(fā)育過程中，囊胚的形成時(shí)間并不一致，每一枚囊胚的質(zhì)量也不盡相同，如何選擇發(fā)育潛力最好的囊胚成為關(guān)鍵。而關(guān)于囊胚的形成時(shí)間，大多數(shù)生殖中心都是以發(fā)育天數(shù)為單位，一般以D5和D6囊胚為主，D7囊胚因質(zhì)量較差被大多數(shù)生殖中心所廢棄。本文將囊胚形成時(shí)間細(xì)化到小時(shí)，探討囊胚形成時(shí)間對(duì)單囊胚FET周期妊娠結(jié)局的影響，同時(shí)結(jié)合囊胚質(zhì)量，分析在囊胚質(zhì)量不同的情況下，囊胚形成時(shí)間對(duì)臨床結(jié)局的影響，以期為單囊胚FET選擇策略提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2020年7月在我院生殖中心接受單囊胚FET的815個(gè)周期的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：移植復(fù)蘇后擴(kuò)張的D5、D6、D7囊胚的單囊胚FET周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)種植失敗、子宮畸形、有宮腔病變、女方年齡>44歲以及失訪的患者等。

二、研究方法

1.囊胚培養(yǎng)與評(píng)分：患者取卵日為第0天(D0)，第1天(D1)觀察到雙原核為正常受精，培養(yǎng)至第3天(D3)時(shí)將胚胎轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液中，繼續(xù)觀察至第5～7天，根據(jù)囊胚形態(tài)及直徑來決定是否進(jìn)行冷凍。囊胚評(píng)分結(jié)合Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家指南共識(shí)：內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)形態(tài)規(guī)則、大小均勻、融合且直徑≥60 μm為A級(jí)；ICM形態(tài)不規(guī)則、大小不均、部分融合但直徑≥60 μm為B級(jí)；ICM明顯小于正常大小且細(xì)胞球數(shù)目極少為C級(jí)。滋養(yǎng)層細(xì)胞(TE)大小均勻、形態(tài)清晰且數(shù)目超過10個(gè)為A級(jí)；TE大小不均勻、部分形態(tài)清晰且細(xì)胞數(shù)目10個(gè)左右為B級(jí)；TE大小明顯不均勻、形態(tài)不清晰、數(shù)目少于10個(gè)為C級(jí)。

2.分組：我中心觀察囊胚時(shí)間一般為D5、D6和D7上午8：00左右，根據(jù)囊胚形成時(shí)間分為五組：≤118 h組(D5上午，306個(gè)周期)，(119～129)h組(D5下午，160個(gè)周期)，(130～142)h組(D6上午，264個(gè)周期)，(143～153)h組(D6下午，55個(gè)周期)，>153 h組(D7，30個(gè)周期)。如D5和D6囊胚直徑≥160 μm或者D7囊胚直徑≥180 μm，則進(jìn)行冷凍；如D5和D6上午囊胚發(fā)育至2/3期，則于當(dāng)天下午再次觀察囊胚發(fā)育情況，達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)行冷凍，并記錄所有胚胎自授精之時(shí)起至達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的發(fā)育時(shí)間。D7囊胚直徑未達(dá)到180 μm則予以廢棄。AA～CC所有符合直徑標(biāo)準(zhǔn)的囊胚均采用玻璃化冷凍技術(shù)進(jìn)行冷凍，冷凍的囊胚均為完全擴(kuò)張期囊胚。將冷凍的囊胚細(xì)分為高質(zhì)量囊胚組(G1，AA/AB/BA/BB)、普通囊胚組(G2，AC/CA/BC/CB)和低質(zhì)量囊胚組(G3，CC)。

3.囊胚冷凍方法：囊胚冷凍前均進(jìn)行激光輔助孵化皺縮。操作方法根據(jù)試劑盒(KITAZATO，日本)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，關(guān)閉操作臺(tái)溫度，待囊胚皺縮后放置ES液中，靜置不超過15 min，再轉(zhuǎn)入VS液中，混勻洗滌數(shù)次，90 s內(nèi)放置在冷凍載桿的前端，迅速投入液氮中，套上套管，于液氮中保存。

4.囊胚解凍方法：收到臨床醫(yī)生通知后方可解凍。操作方法根據(jù)試劑盒(KITAZATO，日本)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，解凍前關(guān)閉操作臺(tái)面溫度，將裝有囊胚的載桿從液氮迅速放入提前37℃預(yù)熱的TS液中計(jì)時(shí)1 min，轉(zhuǎn)入DS液中計(jì)時(shí)3 min，轉(zhuǎn)入WS1液中計(jì)時(shí)5 min，WS2液中自然沉降兩次后轉(zhuǎn)入已經(jīng)平衡好的囊胚培養(yǎng)皿中。激光輔助孵化，將囊胚透明帶進(jìn)行脫除，三氣培養(yǎng)箱中培養(yǎng)至少3 h，待囊胚擴(kuò)張后進(jìn)行移植。

5.凍融囊胚移植：采用人工周期和自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。(1)人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：月經(jīng)第3天開始口服雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，雅培，荷蘭)紅片2 mg，3次/d，連服12 d；經(jīng)陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm以上開始轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化當(dāng)天計(jì)為D0，開始口服雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，雅培，荷蘭)黃片2 mg，2次/d；D1開始同時(shí)黃體酮軟膠囊(安琪坦，Besins，比利時(shí))200 mg陰道用藥，D5進(jìn)行囊胚移植。(2)自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：排卵日當(dāng)天計(jì)為D0，D0開始口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg，3次/d，D5進(jìn)行囊胚移植。移植后10 d查血βHCG。移植后4周進(jìn)行B超檢查，子宮腔內(nèi)見孕囊或原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者基礎(chǔ)資料及不同發(fā)育時(shí)間囊胚妊娠結(jié)局比較

共納入815個(gè)FET周期，患者平均年齡(34.23±4.81)歲，臨床妊娠率47.48%(387/815)，活產(chǎn)率36.93%(301/815)。各組間基本資料(平均年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度和周期方案)比較均無顯著差異(P>0.05)?！?18 h組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于其他四組(P<0.05)；(119～129)h組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率與(130～142)h組均無顯著性差異(P>0.05)，但均顯著高于(143～153)h和>153 h組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率(P<0.05)；(143～153)h組和>153 h組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者基礎(chǔ)資料及不同發(fā)育時(shí)間囊胚妊娠結(jié)局比較

二、不同級(jí)別不同發(fā)育時(shí)間囊胚的妊娠結(jié)局比較

根據(jù)囊胚級(jí)別，分為三個(gè)亞組，分析不同級(jí)別囊胚中發(fā)育時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的比較。

1.高質(zhì)量囊胚組(G1)不同發(fā)育時(shí)間囊胚的妊娠結(jié)局分析：G1組內(nèi)各囊胚不同發(fā)育時(shí)間組間患者的基本資料(平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度)比較均無顯著性差異(P>0.05)?！?18 h組的臨床妊娠率顯著高于(119～129)h組和(130～142)h組(P<0.05)，其他4組間臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05)。各囊胚不同發(fā)育時(shí)間組間的活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同質(zhì)量囊胚內(nèi)不同發(fā)育時(shí)間結(jié)局比較

2.普通囊胚組(G2)不同發(fā)育時(shí)間囊胚的妊娠結(jié)局分析：G2組內(nèi)各囊胚不同發(fā)育時(shí)間組間患者的基本資料(平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度)比較均無顯著性差異(P>0.05)。各囊胚不同發(fā)育時(shí)間組間的臨床妊娠率和活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

3.低質(zhì)量囊胚組(G3)不同發(fā)育時(shí)間囊胚的妊娠結(jié)局分析：G3組內(nèi)各囊胚不同發(fā)育時(shí)間組間患者的基本資料(平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度)比較均無顯著性差異(P>0.05)。≤118 h組的臨床妊娠率顯著高于(130～142)h組、(143～153)h組和>153 h組(P<0.05)，與(119～129)h組無顯著性差異(P>0.05)，后3個(gè)發(fā)育時(shí)間段組間妊娠率均無顯著性差異(P>0.05)；≤118 h組的活產(chǎn)率顯著高于(143～153)h組和>153 h組(P<0.05)，除≤118 h組外其他4組間的活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

討 論

在凍融單囊胚FET周期中，囊胚形成時(shí)間是否會(huì)影響妊娠結(jié)局仍存在爭議。多個(gè)研究結(jié)果顯示，D5囊胚臨床妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于D6囊胚[5-8]。Wang等[9]認(rèn)為，D5囊胚的植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于D6囊胚，但在新生兒出生體重、出生體長、低出生體重發(fā)生率和性別比等方面，D5組和D6組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究將囊胚形成時(shí)間進(jìn)行細(xì)化，分析后發(fā)現(xiàn)同樣是D5形成的囊胚，D5上午囊胚(≤118 h組)的臨床妊娠率和活產(chǎn)率最高，并顯著高于其他4組(P<0.05)，而D5下午(119～129 h組)形成的囊胚與D6上午(130～142 h組)形成的囊胚其臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)，D6下午(143～153 h組)形成的囊胚與D7(>153 h組)形成的囊胚其臨床妊娠率和活產(chǎn)率亦無顯著差異(P>0.05)。

在過去，D6未達(dá)到囊胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)的胚胎都會(huì)被廢棄。而越來越多的研究表明，D7形成的囊胚也具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[10-12]。Ueno等[13]首次提出了D7囊胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)，即直徑達(dá)到180 μm即可冷凍，其妊娠結(jié)局顯著高于移植D2胚胎的結(jié)局。本中心根據(jù)其提出來的冷凍標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)D7直徑達(dá)到180 μm及以上的囊胚進(jìn)行冷凍，并在適宜條件下進(jìn)行凍融移植。結(jié)果表明，D7囊胚(>153 h組)的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為23.33%(7/30)和16.67%(5/30)，與Ueno等[13]的研究結(jié)果類似，達(dá)到了可接受的臨床結(jié)局。

低質(zhì)量囊胚(CC級(jí))因質(zhì)量較差而被大多數(shù)生殖中心所廢棄[14-15]，但是Li等[16]研究發(fā)現(xiàn)，移植CC級(jí)囊胚的臨床妊娠率仍在可接受范圍內(nèi)，且新生兒結(jié)局與4BB級(jí)囊胚沒有顯著差異(P>0.05)。本中心研究表明，CC級(jí)囊胚依然有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。因此本研究將CC級(jí)囊胚也納入進(jìn)來，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：雖然低質(zhì)量囊胚組中，隨著囊胚形成時(shí)間的延長，臨床妊娠率和活產(chǎn)率均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，但總的我院4CC級(jí)囊胚也達(dá)到了可接受的臨床妊娠率為44.0%(45/171)，活產(chǎn)率為18.13%(31/171)。

研究發(fā)現(xiàn)，雖然D5囊胚臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于D6囊胚[18]，但優(yōu)質(zhì)囊胚在D5和D6移植的發(fā)育潛力是相當(dāng)?shù)腫19-20]。當(dāng)移植囊胚為非優(yōu)胚時(shí)，囊胚形成時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局有顯著影響，D5囊胚移植妊娠結(jié)局優(yōu)于 D6囊胚[15，21]，本研究結(jié)果與之類似。

Zhang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)囊胚組中D5囊胚的臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著高于D6囊胚，而非優(yōu)質(zhì)囊胚組則無顯著性差異(P>0.05)。閆雪等[23]研究發(fā)現(xiàn)，移植D5和D6囊胚可達(dá)到相同的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。王雪等[24]研究發(fā)現(xiàn)，D5囊胚臨床妊娠率顯著高于D6囊胚，但是種植率和活產(chǎn)率沒有顯著性差異(P>0.05)。造成以上情況的原因可能是不同研究之間樣本量有差異以及囊胚形成時(shí)間沒有進(jìn)一步細(xì)分。

本研究中，冷凍時(shí)間≤118 h組的囊胚臨床結(jié)局最好，顯著高于其他延遲發(fā)育的囊胚組。但是將囊胚按質(zhì)量分組后，發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量囊胚組和普通囊胚組中，囊胚形成時(shí)間對(duì)活產(chǎn)率的影響并不大，而低質(zhì)量囊胚組中≤118 h組的囊胚臨床結(jié)局最好，因此在單囊胚移植時(shí)可優(yōu)先選擇D5上午形成的囊胚。但是鑒于本研究樣本數(shù)量有限，關(guān)于囊胚形成時(shí)間和囊胚質(zhì)量對(duì)妊娠結(jié)局的影響，還需要更大樣本量、前瞻性研究驗(yàn)證。