謝重駒，勞群秀，馬文敏，楊美瓊，況沂

(南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，佛山 528000)

自1983年首次提出卵巢低反應(Poor ovarian response，POR)以來[1]，不統(tǒng)一的POR診斷標準持續(xù)了20多年，限制了POR的研究。2011年博洛尼亞標準歷史性地統(tǒng)一了POR的診斷，有了相對一致的研究群體。但隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)博洛尼亞標準不能解決人群異質性的問題，這種極簡的分類標準并非POR定義的最優(yōu)解釋[2]。為了提高研究人群的同質性，2016年提出了波塞冬(Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number，POSEIDON)低預后標準。該標準從臨床實踐的出發(fā)，將人群按照卵巢低儲備和非預期的卵巢反應不良進行劃分，使低反應的分型更為細致[3-4]。POSEIDON 1組和2組低預后患者呈現(xiàn)非預期卵巢反應不良，與其充足的卵巢儲備并不一致?，F(xiàn)階段認為，LHβ亞基及LH-CG受體的多態(tài)性可能是該類患者對外源性促性腺激素(Gn)反應下降的重要因素，血清LH水平的不同可引起促排卵效果的差異[5]。不同于激動劑長方案，拮抗劑方案不存在垂體抑制，促排卵過程中的LH水平較高。因此，猜測卵泡期長方案和拮抗劑方案在POSEIDON 1組、2組患者的促排卵效果有所不同。

獲卵數(shù)的下降必然對累積活產(chǎn)率產(chǎn)生不良影響，改善獲卵數(shù)是低預后患者的診療關鍵。卵泡輸出率(Follicle output rate，F(xiàn)ORT)這一指標能直觀反映竇卵泡向排卵前卵泡的轉化能力，是評估卵巢對外源性Gn反應性的重要指標[6]。目前基于POSEIDON低預后分型的研究資料不多，兩種方案在低預后患者的促排卵結局差異仍需進一步研究。本文將以FORT為主要的結局指標，比較卵泡期長方案和拮抗劑方案在低預后患者中的療效差異，為臨床促排卵提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年12月在佛山市婦幼保健院行體外受精/卵胞漿內單精子注射(IVF/ICSI)助孕治療且符合POSEIDON 1組、2組低預后標準的患者的臨床資料。POSEIDON分型標準[4]：(1)POSEIDON 1組：年齡<35歲，AFC≥5個，AMH≥1.2 ng/ml，獲卵數(shù)≤9個；(2)POSEIDON 2組：年齡≥35歲，AFC≥5個，AMH≥1.2 ng/ml，獲卵數(shù)≤9個；(3)POSEIDON 3組：年齡<35歲，AFC<5個或AMH<1.2 ng/ml；(4)POSEIDON 4組：年齡≥35歲，AFC<5個或AMH<1.2 ng/ml。

納入標準：年齡≤40歲；符合POSEIDON 1組、2組低預后標準；Gn啟動劑量>150 U；男方精子來源于射出精液；啟動Gn均為FSH。排除標準：未取卵或未獲卵周期；復發(fā)性流產(chǎn)史；合并子宮畸形、宮腔粘連、Ⅲ-Ⅳ期子宮內膜異位癥；未治愈的內外科合并癥等。

本研究共納入600例患者630周期，研究樣本以年齡、抗苗勒管激素(AMH)、竇卵泡計數(shù)(AFC)等為變量，按照研究分組進行“傾向得分匹配”，匹配容差為0.01。根據(jù)促排卵方案的不同，將患者分為兩組：卵泡期長方案組(303例共315周期)和拮抗劑方案組(297例共315周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)卵泡期長方案在月經(jīng)第2～4天給予單劑量3.75 mg長效曲普瑞林(達必佳，輝凌，德國)進行垂體降調節(jié)，降調節(jié)28 d達到降調節(jié)標準后使用Gn促排卵(普麗康，歐加農，荷蘭；果納芬，默克雪蘭諾，意大利；金賽恒，金賽藥業(yè))。降調節(jié)標準為FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內膜<5 mm、卵泡直徑≤5 mm、血清雌二醇(E2)<183.5 pmol/L。(2)拮抗劑方案在月經(jīng)第2～4天使用Gn促排卵，Gn使用第5～7天后開始添加0.25 mg的GnRH拮抗劑(思則凱，默克雪蘭諾，意大利)至HCG扳機日。當1個主導卵泡直徑≥20 mm或者≥16 mm卵泡達到3個及以上時停用Gn并使用重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG)250 μg(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)扳機。扳機36 h后進行超聲引導下經(jīng)陰道卵泡穿刺術。

2.胚胎培養(yǎng)：取卵后常規(guī)進行IVF/ICSI，受精18～20 h后觀察卵母細胞受精情況。取卵后第3天進行卵裂期胚胎評分，依據(jù)Peter標準進行；囊胚評分則在取卵后第5天進行，采取Gardner標準[7]。

3.黃體支持及妊娠判斷：對于新鮮胚胎移植者取卵后即開始黃體支持，黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)90 mg/d+地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20～40 mg/d(分2～3次口服)。移植2周后檢測血HCG，超聲檢查則在移植28 d后進行。如血HCG≥50 U/L且B超可見孕囊，診斷為臨床妊娠；如孕囊在正常宮腔外，診斷為異位妊娠；孕12周前妊娠丟失診斷為早期流產(chǎn)。

4.觀察指標：記錄兩組患者的基本資料、FORT、促排卵情況、實驗室指標及臨床妊娠結局。卵泡卵母細胞轉化指數(shù)(FOI)[8]=獲得的卵母細胞數(shù)/促排卵前竇卵泡計數(shù)×100%；FORT=HCG日優(yōu)勢卵泡數(shù)(直徑≥16 mm)/促排卵前竇卵泡計數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率(%)來表示，組間比較采用χ2檢驗進行分析，如期望頻數(shù)<5，則使用Fisher精確概率法進行分析；計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者的基本情況

本研究共納入600例患者，其中卵泡期長方案組303例共315周期，拮抗劑方案組297例共315周期。結果顯示，兩組患者間的年齡、AMH、AFC、體質量指數(shù)(BMI)、基礎FSH等指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩種促排卵方案基礎情況比較[M(P25，P75)，%]

二、兩種方案患者的促排卵結果及妊娠結局比較

卵泡期長方案組的Gn啟動劑量較低，但Gn用藥總量、獲卵數(shù)、FORT及FOI顯著高于拮抗劑方案組(P<0.01，P<0.05)，而2PN率、可利用D3胚胎率顯著低于拮抗劑方案組(P<0.05)；兩組間的可利用D3胚胎數(shù)、受精率、臨床妊娠率、胚胎種植率等妊娠結局指標的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者的促排卵及臨床結局比較[M(P25，P75)，%]

三、兩種方案患者不同獲卵數(shù)時的FORT比較

根據(jù)獲卵數(shù)不同進行分層比較，共分成了9個亞組。比較各個獲卵數(shù)組別中兩種方案患者的女方年齡、AFC及AMH差異，結果顯示在同一獲卵數(shù)組中均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩種方案患者在不同獲卵數(shù)時的基本情況比較[M(P25，P75)]

比較兩種方案患者在不同獲卵數(shù)時的FORT。結果顯示，當獲卵數(shù)>4個時，卵泡期長方案的FORT較拮抗劑方案組高出5%以上；獲卵數(shù)在5～9個時，兩種方案患者的FORT差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。獲卵數(shù)≤4個時，兩種方案患者的FORT相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)

表4 兩種方案患者在不同獲卵數(shù)時的FORT比較(%)

四、不同AFC下兩種方案患者FORT比較

以樣本AFC的四分位數(shù)進行分層比較，將樣本分為4組：≤25百分位數(shù)(AFC≤9個)、26～50百分位數(shù)(AFC為10～11個)、51～75百分位數(shù)(AFC為12～13個)及>75百分位數(shù)(AFC>13個)，比較不同AFC四分位數(shù)亞組中兩種方案患者的FORT差異。在同一AFC四分位數(shù)亞組中，兩種方案的患者在女方年齡、AFC及AMH方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。兩種方案患者在各個AFC四分位數(shù)亞組中的FORT結果顯示，卵泡期長方案組的FORT均顯著高于拮抗劑方案組(P<0.01)；且隨著AFC增加，兩種方案患者的FORT均呈下降趨勢(表6)。

表5 兩種方案患者在各個AFC四分位數(shù)組亞中的基本情況比較[M(P25，P75)]

表6 兩種方案患者不同竇卵泡數(shù)時的FORT比較(%)

討 論

2011年博洛尼亞標準無法很好解決人群異質性問題，以至于POR人群缺乏一致性較好的研究資料。2016年POSEIDON低預后分型對POR患者進行更細化的分層，該分型從女方年齡、卵巢儲備、卵巢對Gn的反應性三個方面對患者進行劃分，人群同質性更高，能夠更好地指導臨床研究及實踐[9-10]。

獲卵數(shù)的升高必然提高獲得整倍體胚胎的可能性，F(xiàn)ORT是低預后患者的重要預后指標。POSEIDON 1組和2組患者卵巢儲備雖然充足，但對外源性Gn反應不良。研究認為，LH在卵泡早期的類固醇合成起到重要作用，間接協(xié)調FSH促進卵泡的發(fā)育[11]；而LHβ亞基或LH-CG受體的多態(tài)性也可能引起非預期卵巢反應不良(Unanticipated poor ovarian response，UPOR)[12-13]。卵泡期長方案具有垂體深度降調節(jié)的作用，血清LH水平較低，可能增加UPOR的風險。

2020年Li等[14]比較了卵泡期長方案與拮抗劑方案在POSEIDON 1組、2組患者的獲卵數(shù)差異：POSEIDON 1組患者中，卵泡期長方案獲卵數(shù)為(12.8±6.4)個，拮抗劑方案則為(8.7±7.1)個，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；在POSEIDON 2組患者中，卵泡期長方案與拮抗劑方案組的獲卵數(shù)分別為(7.7±3.5)個和(4.9±3.2)個，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，提示卵泡期長方案可能有助于改善POSEIDON 1組和2組患者的獲卵數(shù)，但該研究并未限制樣本的Gn啟動劑量，可能影響研究結果。2020年李歡等[15]回顧性分析顯示，在POSEIDON 2組患者中，卵泡期長方案的獲卵數(shù)高于拮抗劑方案[(8.34±4.28)vs.(6.67±3.51)，P<0.05]，但該研究未除外啟動劑量為150 U的患者，部分患者啟動劑量不足可能影響研究結果。也有研究得出不同的結果，2020年Chen等[16]一項回顧性分析顯示，激動劑方案和拮抗劑方案在低預后人群中的FORT并無統(tǒng)計學差異，但該研究中FORT按照計量資料進行分析，統(tǒng)計方法存在爭議，且首個促排卵周期為低反應者，后續(xù)周期多不采用激動劑方案。本文的研究結果與李歡等[15]報道的結果相似，為了提高樣本基線的同質性，本研究對樣本進行了傾向得分匹配。兩組患者的基線情況大致相同，臨床妊娠率、胚胎種植率的差異也均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拮抗劑方案組的Gn用藥總量較低，2PN率更高；但卵泡期長方案組的獲卵數(shù)、FORT、FOI比例高于拮抗劑方案組?？傮w而言，拮抗劑方案的卵泡輸出率及獲卵數(shù)較低，可能是拮抗劑方案可引起卵泡的非同步發(fā)育，降低了卵泡輸出率所致[17]。

根據(jù)不同獲卵數(shù)比較FORT，結果表明獲卵數(shù)<5個時，兩種方案患者的FORT相近；但對于次優(yōu)反應的患者，卵泡期長方案的卵泡轉化能力更強，更少的竇卵泡即可轉化出同等優(yōu)勢卵泡數(shù)。LH及其受體的多態(tài)性是卵巢反應不良的重要原因，但不同患者的臨床表現(xiàn)輕重有所不同，不同基因位點的LH及其受體的多態(tài)性的臨床特征存有差異[18]，純合突變的臨床表現(xiàn)一般重于雜合突變者[5，19]。雖然卵泡期長方案可引起血清LH水平下降，但對于臨床表型較輕的次優(yōu)反應者，卵泡期長方案的卵泡同步性發(fā)育可能更具優(yōu)勢；而對臨床表現(xiàn)較重的卵巢低反應患者，該優(yōu)勢并不明顯。

當以AFC進行分層比較時，卵泡期長方案均有著較高FORT，在25百分位數(shù)以下分層時，兩組間FORT差值最大，隨后兩組間的FORT差值趨于相同；此外隨著AFC的增加，F(xiàn)ORT曲線總體呈下降趨勢。結果提示：兩個方案間可能存在除AFC外影響FORT的因素(尤其在AFC≤9個時)，因此單獨卵巢儲備指標一定程度上不能完全反映低預后患者的卵巢反應性。傳統(tǒng)的POR標準主要依據(jù)卵巢儲備進行低反應的判定，但即使是卵巢儲備功能相似的人群，內部的異質性仍會引起卵巢反應性的差異，多年來無法得出指導意義較大的研究結果[6]。卵巢儲備指標不能單獨完成患者預后的預測，可聯(lián)合前一周期獲卵數(shù)等卵巢反應性指標進行預后分層。

部分研究表示，激動劑方案在非預期卵巢反應不良的患者中有更高的獲卵數(shù)；也有研究提示，兩種方案在該人群中的獲卵數(shù)相似，但大多該類研究未對卵巢次優(yōu)反應進行區(qū)分，指導價值有限。POR的原因很多，現(xiàn)有研究資料未很好地進行亞組分層，異質性較大，循證醫(yī)學證據(jù)不足。分析不同促排卵方案的適用性時，應采用同質性更高的模板或分層方式。兩組方案的優(yōu)劣及其適用人群仍需后續(xù)更多的研究進行探討。本文為一項單中心回顧性研究分析，無法完全排除組間差異，但經(jīng)過傾向性得分匹配后，樣本基線得到較好均衡。

綜上，單獨的卵巢儲備指標不足以完全預測低預后患者的卵巢反應性，建議聯(lián)合前一周期的獲卵數(shù)進行評估。對于獲卵數(shù)>4個的非預期卵巢反應不良(POSEIDON 1組、2組)患者，卵泡期長方案有著更高的卵泡輸出率，建議后續(xù)周期采用卵泡期長方案促排卵；而獲卵數(shù)≤4個時，兩種方案的卵泡輸出率相似，由于拮抗劑的成本效益較高且可進行“雙促排卵”，建議后續(xù)周期采用拮抗劑方案促排卵。