陳俊花 王晨峰 范曉森 陸靜靜

(河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中心ICU一區(qū) 鄭州 470000)

因多種因素導(dǎo)致血液在下肢深靜脈中凝固形成血栓的疾病，稱之為下肢深靜脈血栓(DVT)。臨床常見于骨折患者，長(zhǎng)時(shí)間臥床或石膏板影響血液回流，從而引發(fā)下肢靜脈壁發(fā)生炎癥改變。手術(shù)是常用治療下肢靜脈曲張的手段，但不可避免會(huì)傷血管壁，同時(shí)因術(shù)后疼痛，患者會(huì)相應(yīng)減少活動(dòng)量，易引起深靜脈血栓[1～2]。因此,早期實(shí)施有效的治療措施，提升DVT的防治效果尤為重要。本研究采用踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+間歇性充氣壓力泵干預(yù)術(shù)后患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2020年6月～2021年3月收治的外傷骨折患者144例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組各72例。研究組男34例，女38例；年齡25～48歲，平均年齡(36.25±2.47)歲；體重55～87kg，平均體重(71.36±2.14)kg；受傷原因：交通傷24例，墜落傷20例，擊打傷10例，其他18例；骨折部位：股骨骨折14例，脛腓骨骨折28例，髕骨骨折19例，跟骨骨折11例。對(duì)照組男35例，女37例；年齡24～49歲，平均年齡(36.22±2.49)歲；體重54～89kg，平均體重(71.31±2.18)kg；受傷原因：交通傷25例，墜落傷19例，擊打傷15例，其他13例；骨折部位：股骨骨折16例，脛腓骨骨折22例，髕骨骨折21例，跟骨骨折13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療配合度高；(2)入組前未進(jìn)行預(yù)防血栓、抗凝等藥物治療；(3)入組前無下肢靜脈血栓；(4)患者、家屬均為自愿參與，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有充血性心衰；(2)下肢存在嚴(yán)重水腫患者；(3)糖尿病或合并酮癥酸中毒患者；(4)患有嚴(yán)重性動(dòng)脈硬化或血管畸形患者；(5)無法進(jìn)行正常溝通或患有精神類疾病患者。兩組患者上述資料對(duì)比無差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)后均及時(shí)進(jìn)行下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，常規(guī)對(duì)患者、家屬進(jìn)行靜脈血栓健康宣教，包含下肢靜脈血栓發(fā)生的原因、癥狀、預(yù)防措施，及時(shí)講解床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓的意義；叮囑患者多飲水、合理制定治療期間的食譜，戒煙戒酒、控制血糖、血脂，指導(dǎo)患者、家屬觀察下肢皮膚顏色、有無異常的方法。

對(duì)照組采用間歇性充氣壓力泵。術(shù)后2h開始使用間歇性充氣壓力泵，具體操作方法如下：(1)抬起患者一側(cè)下肢，選擇匹配的腿套平鋪于治療床，將下肢置于腿套中央，依次粘好搭扣，搭扣不可過緊，以可以伸進(jìn)1～2根手指為標(biāo)準(zhǔn)，暴露膝蓋部位，打開電源，調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力遠(yuǎn)端10.24kPa±15%、近端9.13kPa±15%，壓力模式：梯度間歇壓。(2)當(dāng)遠(yuǎn)端、近端壓力達(dá)峰值時(shí)持續(xù)6s后放氣，間歇24s后再次進(jìn)行充氣，循環(huán)上述步驟。20min/次，3次/d。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體操作如下：(1)叮囑患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，背伸范圍在0～25°，跖屈范圍在0～55°?；顒?dòng)度數(shù)根據(jù)患者耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)，由小到大進(jìn)行調(diào)整。(2)活動(dòng)頻率：早中晚飯后1h分別進(jìn)行30次，3d為一個(gè)階段。(3)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：以患者小腿、足背踝關(guān)節(jié)周圍皮膚出現(xiàn)小皺褶。(4)活動(dòng)方式：叮囑患者平躺于床上,大腿處于完全放松狀態(tài),伸展下肢、抬高5°～10°，腳跖屈，保持10s，腳背伸，保持10s，最后做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者具體情況做最大限度背伸、內(nèi)翻、跖屈、外翻，80～100次/組，5組/d。兩組均連續(xù)治療28d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)下肢靜脈血栓發(fā)生率：通過超聲檢測(cè)記錄患者術(shù)后第2d、術(shù)后第5d、術(shù)后2周下肢靜脈血栓發(fā)生率。

(2)生化指標(biāo)：干預(yù)前后，采集患者外周靜脈血5ml，進(jìn)行凝血四項(xiàng)及血小板計(jì)數(shù)檢驗(yàn)。

(3)疼痛評(píng)分：采用VAS(視覺模擬評(píng)分法)，從0～10分疼痛程度依次遞升。≥7分表示疼痛感強(qiáng)烈，≥4分表示疼痛輕微會(huì)影響睡眠，≥1分表示有痛感出現(xiàn)，0分表示沒有痛感。

(4)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量(PSQI)指數(shù)評(píng)估，總分21分,分值與睡眠質(zhì)量呈反比。

(5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：使用彩色超聲儀檢測(cè)血流峰速度(Vp)、血流平均速度(Va)、血流量(Bf)3個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的下肢靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比

研究組下肢靜脈血栓發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的13.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 下肢靜脈血栓發(fā)生率[n(%)]

2.2 兩組的生化指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，研究組和對(duì)照組生化指標(biāo)對(duì)比無差異(P>0.05)，干預(yù)后，研究組生化指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、D-二聚體均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 生化指標(biāo)

2.3 兩組的疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，兩組的疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量對(duì)比無差異(P>0.05)，干預(yù)后，研究組疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量分)

2.4 兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比無差異(P>0.05)，干預(yù)后，研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

3 討論

近年來隨著我國(guó)交通業(yè)、工業(yè)的不斷發(fā)展，骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，大部分患者均需要采取下肢手術(shù)進(jìn)行治療，但手術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易對(duì)下肢血液回流產(chǎn)生影響。下肢深靜脈血栓主要以下肢腫脹、皮膚出現(xiàn)青紫色，合并局部皮膚溫度較高、疼痛及淺靜脈曲張等表現(xiàn)[3～4]。隨著病情進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)腿部疲乏、勞累、肢體沉重，如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，會(huì)嚴(yán)重影響生活、工作[5]。DVT屬于骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥，早期患者會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、部分下肢功能出現(xiàn)障礙，晚期則會(huì)導(dǎo)致極高的致殘率，且重度血栓患者，血栓會(huì)隨著血液進(jìn)入肺循環(huán)，發(fā)生動(dòng)脈栓塞，威脅患者的生命安全[6]。針對(duì)此類情況，臨床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，將發(fā)生DVT的可能性降至最低。踝泵運(yùn)動(dòng)是一種安全、操作簡(jiǎn)單、易被患者掌握且無需特殊設(shè)備的主動(dòng)活動(dòng)方式,通過指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)做足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng),來達(dá)到治療效果，緩解術(shù)后因多種因素導(dǎo)致的下肢血液循環(huán)障礙，消除下肢腫脹[7]。其中足背伸時(shí),通過拉伸，促進(jìn)小腿三頭肌放松；跖屈時(shí),促進(jìn)患者脛前肌放松。肌肉收縮時(shí),會(huì)對(duì)下肢淋巴液、血液加壓，使其回流，肌肉放松時(shí)，相對(duì)會(huì)補(bǔ)充新鮮血液，促進(jìn)下肢血液循環(huán)、回流，有效規(guī)避DVT的發(fā)生[8]。間歇充氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓中效果顯著，主要機(jī)制在于模仿機(jī)體活動(dòng)時(shí)，腿部肌肉收縮，促使血液回流，防止瘀滯[9]。通過指導(dǎo)患者平躺在治療床上，將壓力泵配套腿套從患者腳踝至大腿處進(jìn)行固定，以加壓泵氣，模仿骨骼肌以波浪形泵血的方式，加強(qiáng)腿部深靜脈的血液流動(dòng)，促進(jìn)血液回流，防止凝血因子因血流緩慢而聚集，黏附于血管壁，達(dá)到治療 DVT的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組下肢靜脈血栓發(fā)生率較低(P<0.05)，表明踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+間歇性充氣壓力泵對(duì)術(shù)后患者康復(fù)效果顯著。干預(yù)后，研究組3項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，研究組疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量均低于對(duì)照組，研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)高于對(duì)照組(P<0.05)。表明通過上述兩種干預(yù)措施聯(lián)合治療，能夠有效緩解患者腿部血流動(dòng)力學(xué)水平，降低下肢靜脈血栓發(fā)生概率，從而緩解患者心理壓力，提升其睡眠質(zhì)量，有助于促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合間歇性充氣壓力泵能夠降低患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)下肢血液回流，值得在臨床廣泛推廣。