王懷芳 林素霞 吳培雅 王育梅

(泉州市婦幼保健院生殖中心 泉州 362000)

卵巢儲備減少嚴重影響女性的生育力，已成為婦科生殖內(nèi)分泌學領(lǐng)域的研究熱點[1]。目前，該疾病更安全的治療是促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)的長期方案，該方案可有效抑制過早的促黃體生成激素(LH)峰值，并減少外源促性腺激素的劑量， 關(guān)鍵是其抑制內(nèi)源性LH的釋放并影響卵泡發(fā)育[2]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)程序有助于刺激卵巢并增強其反應，外源性GnRHa的后續(xù)劑量較少，且目前對卵巢儲備的有效治療還不夠完善[3]?；诖耍狙芯繉⑵鋺寐殉矁涔δ軠p退患者中，探討臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年6月我院接收卵巢儲備功能減退患者50例，分為對照組和觀察組各25例。對照中患者組年齡30～38歲，平均年齡(33.04±1.12)歲；不孕時間4～8年，平均不孕時間(5.51±0.82)年；體質(zhì)量指數(shù)19.45～25.64kg·m-2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.69±3.32)kg·m-2。觀察組中患者年齡30～39歲，平均年齡(32.4±0.31)歲；不孕時間4～9年，平均不孕時間(5.83±1.63)年；體質(zhì)量指數(shù)20.24～26.14kg·m-2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.01±2.41)kg·m-2。上述兩組患者的一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合卵巢儲備功能減退診斷標準；(2)采用GnRHa長方案或GnRHant方案促排卵；(3)肝、腎功能和凝血功能均正常。

排除標準：(1)既往卵巢手術(shù)史；(2)患有重要臟器疾??；(3)患有子宮內(nèi)膜異位癥者。

1.2 方法

對照組實施GnRHa長方案治療。在前1個月經(jīng)周期的第3d開始皮下注射醋酸曲普瑞林(IPSEN PHARMABIOTECH，注冊號H20140298：3.75g /血管)，直到注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)為止。 注射重組人卵泡刺激素(瑞士雪蘭諾制藥廠，注冊號S2016004033μg×1瓶/盒)，通常劑量為每天5.5～11g卵泡刺激素。 每日最大劑量通常不超過16.5g。

觀察組實施GnRHant方案治療。在前1個月經(jīng)周期的第3d開始皮下注射重組人卵泡刺激素。刺激4～5d后，根據(jù)患者的病情調(diào)整劑量。 當卵泡直徑≥14mm且(雌二醇)E2≥400ng·L-1時，使用醋酸西曲瑞克(Pierre Fabre Medicament Production-Aquitaine Pharm International，注冊號H20140476，0.25mg*pcs/盒)，每天1次。

胚胎移植：患者填充膀胱，協(xié)助患者采取截石術(shù)的位置，并在B超檢查的指導下確定子宮的位置、子宮體與子宮頸之間的角度長度及子宮腔的深度。在插入外管之前，請擦拭宮頸粘液并清潔子宮頸。外管穿過子宮頸后，繼續(xù)將裝有胚胎的內(nèi)管插入子宮腔。胚胎注入后，停留幾秒鐘，然后取出內(nèi)管和外管一次。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者臨床及實驗室相關(guān)指標、胚胎質(zhì)量、臨床結(jié)果。

(1)臨床及實驗室相關(guān)指標：記錄使用Gn的天數(shù)和Gn的量，并在月經(jīng)周期第2天注射HCG時使用彩色多普勒超聲檢測兩個卵巢的子宮內(nèi)膜厚度，以及HCG注射當天E2、LH、 P水平。

(2)胚胎質(zhì)量：評估胚胎的質(zhì)量(獲得的卵數(shù)，合格的卵數(shù)，可轉(zhuǎn)移的胚數(shù)，高質(zhì)量的胚數(shù))。取卵后2～3d進行高質(zhì)量胚的選擇，胚的質(zhì)量取決于卵裂球的規(guī)律性和碎片數(shù)[4]。合格的卵：卵細胞的外觀顏色很淺，細胞大小略有不均勻。可移植胚胎：卵細胞外觀非常輕巧，呈規(guī)則的圓形，顆粒細胞群通常很大，稀疏排列。高質(zhì)量的胚胎：細胞顏色淺，大小均勻，形狀規(guī)則，具有完整的透明帶，無顆?，F(xiàn)象。

(3)臨床結(jié)果：排卵當天給予黃體酮60mg/d和戊酸雌二醇2mg，每天兩次給予黃體支持。胚胎移植后第14d測量血液β-hCG，并在胚胎移植后第30d對陽性血液β-hCG的患者進行陰道B超檢查，將宮內(nèi)或?qū)m外妊娠囊探查為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床及實驗室相關(guān)指標比較

觀察組患者中的Gn用量少、天數(shù)短,注射HCG當天的E2、LH、P水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 兩組患者臨床及實驗室相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者胚胎質(zhì)量比較

治療后，兩組患者的獲卵數(shù)無明顯差異(P>0.05)，觀察組合格卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胚胎質(zhì)量比較

2.3 兩組患者的臨床結(jié)果比較

治療后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異(P>0.05)，觀察組臨床妊娠率為92.00%高于對照組的72.00%，流產(chǎn)率為8%，低于對照組的28.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)果比較

3 討論

卵巢儲備受損的患者的卵泡數(shù)量和獲得的卵數(shù)不足，使可移植胚胎的數(shù)量減少，臨床妊娠率降低。GnRHa的長期治療在臨床上用于降低FSH和LH的分泌水平，并實現(xiàn)垂體的下調(diào)作用。但是，卵泡發(fā)育不均會導致卵泡成熟不同步，這可能會影響成熟卵的數(shù)量和質(zhì)量[5]。為此探求合理的治療方案對患者較為關(guān)鍵。

GnRHant方案是垂體GnRH受體的競爭性抑制劑[6]，起效快，垂體功能在停藥后可迅速恢復，抑制內(nèi)源性LH峰并發(fā)揮作用。通過調(diào)節(jié)劑量以有效抑制GnRHant方案所需的激素，可以達到Gn的劑量。這可能是因為拮抗劑與垂體細胞膜上的受體結(jié)合，有效抑制了內(nèi)源促性腺激素釋放激素的分泌。

本研究中，觀察組Gn用量少、天數(shù)短,注射HCG當天的E2、LH、P水平低于對照組(P<0.05)，說明行GnRHant方案可減少Gn的用量、縮短用藥時間及降低激素水平。究其原因：GnRHant方案可以直接競爭性結(jié)合受體，可以在短時間內(nèi)抑制內(nèi)源性Gn的釋放，從而減少Gn的劑量和使用時間。子宮內(nèi)膜中與LH結(jié)合后，其支持子宮內(nèi)膜的發(fā)育并提高接受能力；當使用GnRHant程序減少LH時，其可以間接減少子宮內(nèi)膜上E2和P受體的表達[7]。

比較兩組的胚胎質(zhì)量，兩組患者治療后的獲卵數(shù)無明顯差異(P>0.05)，但觀察組合格卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于對照組(P<0.05)，說明行不同方案治療雖然獲取胚胎獲取數(shù)目無差異，但GnRHant方案獲得合格胚胎數(shù)目較多。究其原因：GnRHant有利于胚胎植入，抑制自發(fā)排卵并改善卵泡發(fā)育的同步性； 改善、胚胎的質(zhì)量，沒有過多的雄激素分泌，且由于它僅用于卵泡發(fā)育的中后期，因此對卵泡募集和早期的影響最小， 卵泡發(fā)育的階段更接近自然[8]。

比較兩組患者的臨床結(jié)果，兩組患者在治療后的子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異(P>0.05)，觀察組臨床妊娠率為92.00%，高于對照組的72.00%，觀察組流產(chǎn)率為8%，低于對照組的28.00%(P<0.05)，表明通過GnRHant方案可提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。究其原因：通過GnRHant的預處理，可以充分調(diào)節(jié)患者的機體，并在hCG注射當天獲得良好的LH水平，改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，增加妊娠率并減少流產(chǎn)的可能性。 然而，兩組之間子宮內(nèi)膜厚度沒有統(tǒng)計學差異，需要擴大樣本量進行進一步研究。

對于卵巢儲備功能減退患者應用GnRHant方案治療，可有效改善患者Gn用量少、注射HCG當天激素水平較低，并獲得較多可移植胚胎，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。