郭 文 正

(鄭州市第三人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000)

腭帆提肌重建術(shù)是目前治療腭裂的有效術(shù)式之一，全身麻醉是該術(shù)式的常用麻醉方式，具有術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、應(yīng)激小、舒適度佳的優(yōu)勢，但全身麻醉時需進(jìn)行氣管插管，會對患者咽部腺體產(chǎn)生刺激，使腺體分泌物量增多，增加患兒的誤吸風(fēng)險[1]。因此臨床常采用抗膽堿藥物抑制接受腭帆提肌重建術(shù)治療患兒的腺體分泌，從而降低其手術(shù)風(fēng)險，其中阿托品(Atropinol，ATP)是一種經(jīng)典的抗膽堿藥物，在臨床多種術(shù)式的術(shù)前使用較為廣泛，但阿托品會增加使用者循環(huán)負(fù)擔(dān)，引起血液動力學(xué)異常[2]。隨著臨床藥學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，新一代抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride，PH)不僅具有良好的腺體抑制效果，而且安全性較高，對患者循環(huán)功能的影響較小，有望成為全身麻醉術(shù)前用藥的最佳選擇[3]?；诖?，本研究對我院接受腭帆提肌重建術(shù)治療的腭裂患兒展開分析，以探討在腭帆提肌重建術(shù)中采用PH麻醉前用藥對患兒身體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月我院66例接受腭帆提肌重建術(shù)治療的腭裂患兒，采用隨機數(shù)表法分為研究組(34例)與對照組(32例)，所有患兒均經(jīng)條件性篩查，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。其中研究組中男18例，女16例；年齡5.0～11.0歲，平均年齡(7.38±1.42)歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[4]：Ⅰ級11例、Ⅱ級23例；病理類型：單側(cè)完全性腭裂27例、雙側(cè)完全性腭裂7例。對照組男中17例，女15例；年齡5.0～10.5歲，平均年齡(7.21±1.33)歲； ASA分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級22例；病理類型：單側(cè)完全性腭裂28例、雙側(cè)完全性腭裂4例。兩組患兒性別、ASA分級、病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《唇腭裂與面裂畸形》[5]中腭裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)于我院接受腭帆提肌重建術(shù)治療；(3)年齡≥5歲；(4)監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并上呼吸道腫瘤；(2)合并急慢性感染；(3)臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；(4)術(shù)前血液動力學(xué)異常；(5)內(nèi)分泌紊亂；(6)認(rèn)知或智力障礙，依從性差。

1.2 方法

兩組患兒均采用相同方案腭帆提肌重建術(shù)治療，均接受常規(guī)全身麻醉：肌肉注射0.3mg東莨菪堿(徐州萊恩藥業(yè)，H32022136，1ml:0.3mg)后監(jiān)測動脈血氧飽和度(Arterial oxygen saturation，SaO2)、心率，而后于右頸內(nèi)靜脈置管，靜脈輸注300ml羥乙基淀粉(日照華仁藥業(yè)，H20057319，6%×500ml)，穿刺置管于橈動脈后監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，然后進(jìn)入誘導(dǎo)麻醉階段，靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，H20143222，10ml∶50mg)、1.5 mg/kg丙泊酚(陜西大生制藥，H19990282，20ml∶200mg)、2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H42022076，2ml∶0.1mg)、0.7 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥，H20123188，2.5ml∶25mg)，抽空雙管型喉罩并于表面涂抹利多卡因乳膏(同方藥業(yè)，H20063466，10g)，待患兒下頜松弛、意識消失后插入雙管型喉罩，若患兒兩肺呼吸音均勻，胸廓起伏良好，氣道壓≤25cmH2O，呼氣末二氧化碳波形正常則表明插入成功。兩組除麻醉前使用的抗膽堿藥物種類差異外其余麻醉方法均相同，進(jìn)入麻醉室后于術(shù)前30 min靜脈注射抗膽堿藥物抑制腺體分泌。對照組給予0.03mg/kg ATP(遂成藥業(yè)，H41021257，1ml∶0.5mg)；研究組給予0.015mg/kg PH(成都力思特制藥，H20051948，1ml∶0.5mg)。

1.3 觀察指標(biāo)

血液動力學(xué)指標(biāo)：對比兩組誘導(dǎo)麻醉前、麻醉30min后的SaO2及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：手術(shù)前1d與手術(shù)后3d采集患兒空腹外周靜脈血樣5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測一氧化氮(Nitric Oxide，NO)、丙二醛(malonic dialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)等應(yīng)激指標(biāo)，儀器采用SIEMENS公司ASVIA1800型全自動生化分析儀，試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。

炎癥反應(yīng)指標(biāo)：手術(shù)前1d與手術(shù)后3d采集患兒空腹外周靜脈血5ml，采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)，試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后血液動力學(xué)指標(biāo)對比

兩組誘導(dǎo)麻醉前SaO2、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后30min，研究組中SaO2、MAP高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉前后呼吸循環(huán)功能對比

2.2 兩組患兒手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)對比

手術(shù)前1d研究組與對照組的NO、SOD、MDA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后3d研究組SOD水平高于對照組(P<0.05)，研究組NO、MDA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)對比

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)對比

手術(shù)前1d兩組CRP、TNF-α、PCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后3d研究組CRP、TNF-α、PCT均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)對比

3 討論

腭裂是臨床多發(fā)性先天畸形疾病，該病以軟組織畸形導(dǎo)致的進(jìn)食或語言障礙為主要特征，目前臨床認(rèn)為其發(fā)病多與孕期病毒感染、慢性疾病、遺傳等因素有關(guān)，是一種具有嚴(yán)重危害性的口腔科疾病[6]。臨床治療腭裂以手術(shù)修復(fù)為主，且手術(shù)時間越早術(shù)后恢復(fù)效果越好，大部分經(jīng)及時手術(shù)治療的腭裂患兒均可獲得良好預(yù)后，錯過最佳手術(shù)時機可能會導(dǎo)致腭咽閉合率降低，給患兒帶來終身的心理影響。而全身麻醉作為腭帆提肌重建術(shù)的常用麻醉方式，具有麻醉穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，但患兒由于自身身體素質(zhì)、病理因素、手術(shù)因素等的影響，加之全身麻醉具有較高麻醉深度且需進(jìn)行氣管插管，易增加患兒呼吸系統(tǒng)癥狀、循環(huán)障礙、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患兒術(shù)后恢復(fù)與拔管時間[7]。因此臨床常術(shù)前給予抗膽堿藥物以抑制其咽部腺體分泌作用，常用藥物ATP雖具有良好腺體分泌抑制效果，但其對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)均存在一定負(fù)面影響，若使用不當(dāng)可能增加患兒循環(huán)異常風(fēng)險，具有局限性[8]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組患者SOD、NO、MDA等應(yīng)激指標(biāo)均有所變化，而研究組各指標(biāo)變化幅度均小于對照組，與周慧瑾等[9]的研究基本一致。這可能是因為手術(shù)刺激會導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌平衡改變，如血管升壓素、茶酚胺、腎素等激素水平上升，進(jìn)一步引起血液動力學(xué)改變。而PH不僅具有良好的分泌抑制作用，還能夠通過血腦屏障抗中樞膽堿，有效改善患兒神經(jīng)興奮性及肺腦血管痙攣，減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)。此外本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后研究組SaO2、MAP變化幅度小于對照組，與趙鵬程等[10]的研究相符，這表明PH對患兒血液動力學(xué)的影響小于ATP，這可能是由于PH不會作用于人體心臟M2受體，因此對患兒循環(huán)系統(tǒng)功能影響較低。手術(shù)后3d研究組CRP、TNF-α、PCT低于對照組，表明了術(shù)前給予PH能改善患兒術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析其原因，這可能是由于PH相較于ATP具有更強的受體親和力，能夠減輕患兒圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增強了患兒的抵抗力，使得其感染風(fēng)險降低。

綜上所述，腭帆提肌重建術(shù)中采用PH麻醉前用藥安全性較高，可有效減降低抗膽堿藥物對患兒血液動力學(xué)的影響，減輕患兒圍術(shù)期應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，對促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)具有積極意義，有望成為臨床術(shù)前首選抗膽堿藥物之一。