李慧萍 關(guān)潤年 邵光輝

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院附屬均安醫(yī)院內(nèi)二科 佛山 528329；2.開平市中心醫(yī)院消化科 開平 529300)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是胰腺炎中最為嚴重的一種，常伴有胰腺組織的嚴重感染壞死、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、全身多發(fā)器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等，死亡率高達36%～50%[1～2]。在SAP病程中，炎癥及胰蛋白酶引起的強烈刺激及繼發(fā)性腹腔內(nèi)感染，可導(dǎo)致腹膜后神經(jīng)叢功能錯亂、腸道功能障礙、毛細血管滲漏等，進一步引起腹內(nèi)高壓(intraabdominal hypertension, IAH)[3]。在前期研究中，探究了新斯的明在SAP合并IAH患者中的治療效果，結(jié)果顯示新斯的明能夠改善SAP合并IAH患者的腸道癥狀，一定程度上改善了疾病的治療效果，但對疾病的臨床預(yù)后改善作用不顯著[4～5]。但上述研究的隨訪時間均較短，納入的患者數(shù)量較少，因此具有局限性。本研究對新斯的明治療SAP合并IAH患者進行了3年的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)新斯的明雖然對SAP合并IAH患者的臨床預(yù)后改善不顯著，但是患者出現(xiàn)胰腺炎急性復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎的發(fā)生率均顯著下降，并改善了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月期間我院和開平市中心醫(yī)院收治的62例SAP合并IAH的患者作為研究對象。隨機分為觀察組和對照組各31例。其中，觀察組采用新斯的明進行治療，其中，男18例，女13例；年齡26～58歲，平均年齡(39.8±7.3)歲。對照組采用常規(guī)治療，其中，男15例，女16例；年齡31～53歲，平均年齡(41.8±9.6)歲。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標準：(1)患者年齡18～70歲；(2)初次診斷的SAP合并IAH(滿足條件之一：①腹內(nèi)壓≥12 mmHg，經(jīng)胃腸減壓等常規(guī)治療后腹內(nèi)壓在24h內(nèi)未減輕；②明確的腹腔積液經(jīng)皮穿刺引流后腹內(nèi)壓仍≥12 mmHg)；(3)發(fā)病至入院時間<2周；(4)患者及家屬對本項研究知情同意。排除標準：(1)既往有胰腺炎病史；(2)既往有腹部手術(shù)史；(3)合并不適宜本項研究的情況：機械性腸梗阻、腹腔出血、妊娠、哺乳、竇性心律失常、持續(xù)性低血壓等；(4)存在新斯的明藥物禁忌癥：心肌梗死、心絞痛、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進、尿路梗阻、休克等；(5)自動退出研究、失訪的。本項研究的開展得到了相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查并批準進行。

1.2 分組與治療

觀察組患者采用新斯的明(甲硫酸新斯的明注射液，上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，1ml∶0.5mg)進行治療，0.5mg肌肉注射，Q12h，使用3～7d。對照組采用常規(guī)治療。

1.3 研究指標

(1)胰腺炎復(fù)發(fā)及特點：患者出院后，進行為期3年的觀察隨訪，統(tǒng)計胰腺炎急性復(fù)發(fā)的例數(shù)及發(fā)生率、時間特點分布。

(2)慢性胰腺炎發(fā)生情況：患者出院后，進行為期3年的觀察隨訪，統(tǒng)計轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺椎睦龜?shù)及發(fā)生率。

(3)影像學(xué)指標：通過CT成像聯(lián)合分析胰腺實質(zhì)改變，總結(jié)新斯的明治療后重癥胰腺炎合并IAH復(fù)發(fā)患者及慢性轉(zhuǎn)歸患者的影像學(xué)特征。

(4)患者的生活質(zhì)量：采用M-ANNHEIM評分對患者的治療前、治療后第1年、第2年、第3年時進行評估。評分項目包括疼痛癥狀、疼痛控制、外科手術(shù)、外分泌功能不全、內(nèi)分泌功能不全、胰腺成像形態(tài)學(xué)特點、嚴重的器質(zhì)性并發(fā)癥7個方面，評分越低表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰腺炎復(fù)發(fā)情況比較及影像學(xué)特點

所有患者在治療出院后的3年隨訪期內(nèi)，觀察組患者中有4例患者出現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)，對照組患者中共11例患者出現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)；觀察組胰腺炎復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)時間分別為出院后第2個月、第11個月、第27個月、第34個月，復(fù)發(fā)時間分散不規(guī)律，對照組胰腺炎復(fù)發(fā)患者中，8例患者復(fù)發(fā)時間在出院后6個月內(nèi)，2例在出院后6～12個月、1例在出院后第23個月，可見時間主要集中在出院后6個月內(nèi)。兩組患者胰腺炎復(fù)發(fā)的發(fā)生率有顯著性差異(χ2=4.309，P=0.038)，見表1。胰腺炎急性復(fù)發(fā)患者CT表現(xiàn)可見胰腺彌漫性腫大，密度尚可，邊緣清楚，周圍間隙存在或消失，周圍無明顯液體滲出的水腫型；也可以表現(xiàn)為腺體密度不均勻，周圍脂肪層模糊，周圍明顯液體滲出的出血壞死性，見圖1。

表1 兩組患者慢性胰腺炎發(fā)生率比較(%)

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2.2 兩組患者轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎的情況比較及影像學(xué)特點

所有患者在治療出院后的3年隨訪期內(nèi)，觀察組患者中有3例患者轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎，其中2例以間歇性腹痛表現(xiàn)為主，1例以長期持續(xù)性腹部隱痛，間斷伴有加重為主。對照組患者中，有12例患者轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎，其中7例以間歇性腹痛表現(xiàn)為主，5例以長期持續(xù)性腹部隱痛，間斷伴有加重為主。兩組患者轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎的發(fā)生率有顯著性差異(χ2=7.123，P=0.008)，見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎發(fā)生率比較(%)

慢性胰腺炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)可見胰腺體積增大、正常，或縮小，胰腺腺體密度為等、低，或低和等混雜密度，腺體內(nèi)可見高密度鈣化灶，鈣化灶沿胰管走形特征，少數(shù)可見胰管擴張或假性囊腫存在，見圖2。

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2.3 患者的生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量M-ANNHEIM評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后第3年，觀察組M-ANNHEIM評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量M-ANNHEIM評分比較

3 討論

近年來，對SAP合并IAH的治療已不再推崇外科手術(shù)治療，因為外科干預(yù)增加了腹腔內(nèi)感染的風險，同時手術(shù)操作以及內(nèi)臟器官暴露會加劇術(shù)后腹內(nèi)壓升高，增加患者的死亡風險[6]。在前期研究中發(fā)現(xiàn)，對于SAP合并IAH的患者，即使進行經(jīng)皮穿刺引流腹腔內(nèi)胰性腹水，腹內(nèi)壓仍不能獲得滿意的控制效果。一個很重要的原因是這類患者病情中，炎癥及胰蛋白酶引起的強烈刺激及繼發(fā)性腹腔內(nèi)感染導(dǎo)致腹膜后神經(jīng)叢功能錯亂、腸道功能障礙，腸管處于麻痹性梗阻狀態(tài)[7]。對這類患者，主張采用內(nèi)科保守治療，基于胃腸道M受體興奮能夠增加腸道動力，促進腸道蠕動，從而促進排氣排便以降低腹內(nèi)壓的原理，新斯的明在這幾年用于SAP合并IAH患者的治療。前期研究顯示，新斯的明能夠改善SAP合并IAH患者的腸道癥狀，一定程度上改善了疾病的治療效果，但是對疾病的臨床預(yù)后改善作用并不明顯。

有研究指出，高脂血癥、糖尿病病史、高脂血癥等是胰腺炎急性復(fù)發(fā)的危險因素[8]，膽囊膽管性疾病、高脂血癥、高鈣血癥、膽胰管感染、阻塞性疾病等是慢性胰腺炎的病因或危險因素[9]。SAP合并IAH患者病情危重，胰腺組織的損傷嚴重一方面易引起的胰腺內(nèi)分泌腺和外分泌腺腺體的損傷可導(dǎo)致機體代謝生化功能異常[10]，同時在胰腺組織損傷修復(fù)后易出現(xiàn)膽胰管正常解剖結(jié)構(gòu)的改變[11]，因此理論上增加了胰腺炎治療后復(fù)發(fā)和慢性轉(zhuǎn)歸的風險。在本項研究中，對新斯的明治療后的SAP合并IAH患者進行為期3年的觀察隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新斯的明治療后患者胰腺炎急性復(fù)發(fā)率顯著降低，并且觀察組胰腺炎復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)時間分散不規(guī)律，而對照組胰腺炎復(fù)發(fā)主要集中在出院后6個月內(nèi)。胰腺炎急性復(fù)發(fā)患者CT表現(xiàn)可見胰腺彌漫性腫大，密度尚可，邊緣清楚，周圍間隙存在或消失，周圍無明顯液體滲出的水腫型；也可以表現(xiàn)為腺體密度不均勻，周圍脂肪層模糊，周圍明顯液體滲出的出血壞死性。觀察組患者中有3例患者轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎，其中2例以間歇性腹痛表現(xiàn)為主，1例以長期持續(xù)性腹部隱痛，間斷伴有加重為主。對照組患者中，有12例患者轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎，其中7例以間歇性腹痛表現(xiàn)為主，5例以長期持續(xù)性腹部隱痛，間斷伴有加重為主，兩組患者轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎的發(fā)生率有顯著性差異。同時研究發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者生活質(zhì)量M-ANNHEIM評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但在治療后第3年，觀察組M-ANNHEIM評分小于對照組，說明觀察組患者的生活質(zhì)量更好。由此可見，使用新斯的明治療可降低SAP合并IAH患者出院后胰腺炎急性復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸為慢性胰腺炎的發(fā)生率，并可改善患者遠期生活質(zhì)量。但現(xiàn)有研究結(jié)果仍屬于對現(xiàn)象的猜測性結(jié)論，現(xiàn)有實驗數(shù)據(jù)尚不能作為確切的科學(xué)整數(shù)，需要進一步擴大研究病例數(shù)量，尋求多中心的臨床隊列研究進一步驗證。