李冠昉 周 兵 朱贊東 李 丹

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 韶關(guān) 512000)

目前透析治療是終末期腎病主要的一種替代治療方案，臨床效果顯著，其維持性治療，能夠提高患者的存活率，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)因繼發(fā)心血管疾病導(dǎo)致患者預(yù)后變差[2]。有研究表明腎病維持性血液透析者常引起鈣磷代謝紊亂，表現(xiàn)為高磷血癥引起異位鈣鹽過(guò)多沉積，使血管及心臟瓣膜鈣化[3]?；诖?，本研究通過(guò)研究2019年1月～2019年12月于本院血液透析中心行維持性血液透析的83例尿毒癥患者，了解終末期腎病血液透析患者中高磷血癥鈣化情況及其影響因素分析，為我院透析中心出現(xiàn)的高磷血癥患者提供個(gè)體化的治療方案，為出現(xiàn)異位鈣化情況的患者提供早期預(yù)防、診斷和治療方案提供重要依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2019年1月～2019年12月于本院血液透析中心行維持性血液透析83例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。其中男53例，女30例；透析齡6～144個(gè)月，平均透析齡(52.56±4.34)個(gè)月；年齡30～76歲，平均年齡(55.47±15.8)歲；根據(jù)原發(fā)病因：慢性腎小球腎炎30例，慢性腎盂腎炎20例， 糖尿病腎病15例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化15例，腎病綜合征2例，病因不明1例。根據(jù)2007年KDOQI指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，將血磷水平為1.13～1.78mmol/L定義為正常組42例，血磷水平>1.78mmol/L定義為高磷組41例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎病分會(huì)中終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行透析治療；(2)透析方案均嚴(yán)格按照要求執(zhí)行；(3)研究對(duì)象均表現(xiàn)不同程度的高磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心血管或心臟瓣膜鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全者；(2)有惡性腫瘤病史者；(3)有其他影響鈣磷代謝疾病者；(4)臨床資料不完整者。

所有患者或家屬均對(duì)本研究知情并同意簽字，該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1基本信息

記錄患者一般情況信息，包括性別、年齡、體重等，以及患病情況和藥物使用情況包括每周透析次數(shù)、時(shí)間等。

1.2.2臨床觀察指標(biāo)

血磷、血鈣測(cè)量：在患者透析之前，采用分離膠加促凝劑真空采血管來(lái)采集外周靜脈血大約3～4ml，之后在采血后2h內(nèi)送本院生化科，應(yīng)用免疫透射比濁法來(lái)測(cè)定血鈣、血磷。甲狀旁腺激素：甲狀旁腺激素血標(biāo)本送廣州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心測(cè)定。心臟彩超：B超室內(nèi)檢查心臟及瓣膜情況。血壓測(cè)量：血壓測(cè)量采用靜坐式，所有患者血壓值取兩次血壓測(cè)量的平均值，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg則屬于高血壓患者。甘油三酯與膽固醇：測(cè)量前需要患者空腹8～12h，抽取清晨空腹靜脈血5ml，靜置30min，現(xiàn)場(chǎng)3 000r/min離心10min后送到實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。BMI為體重除以身高的平方，取患者站立，于距肚臍上緣1cm處進(jìn)行腰圍測(cè)量；身高、體重?cái)?shù)據(jù)連續(xù)測(cè)量?jī)纱危∑骄?，分別精確到0.5cm和0.5kg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的單因素分析

83例研究對(duì)象中，男53例，占比為63.85%，女30例，占比為36.14%；平均年齡(55.47±15.8)歲。單因素結(jié)果分析中，高磷血癥組血鈣濃度高于血磷正常組(t=2.77,P=0.007)；高磷血癥組PTH水平高于血磷正常組(t=8.232，P<0.001)；高磷血癥組膽固醇水平高于血磷正常組(t=17.943,P<0.001)、高磷血癥組高血壓患病高于血磷正常組(χ2=5.198，P=0.023)、高磷血癥組心臟瓣膜鈣化率高于血磷正常組(χ2=5.816,P=0.016)，見(jiàn)表1。

表1 高磷血癥單因素分析

2.2 研究對(duì)象的多因素分析

多因素結(jié)果分析顯示，血鈣濃度每增加一個(gè)SD單位高磷血癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.224倍(95%CI為1.079～1.389)；高血壓患者患高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)是不患高血壓者的5.347倍(95%CI為1.192～23.988)；心臟瓣膜鈣化者高磷血癥患病風(fēng)險(xiǎn)為不是心臟瓣膜鈣化者的4.691倍(95%CI為1.876～5.980)；膽固醇每增加一個(gè)SD患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.412倍(95%CI為1.042～1.912)，見(jiàn)表2。

表2 高磷血癥多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性腎病患者因維持性血液透析治療，使鈣磷代謝障礙造成磷在體內(nèi)蓄積，繼而引發(fā)高鈣血癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。該研究通過(guò)分析83例高磷血癥患者的鈣化相關(guān)指標(biāo)及其他影響因素，探究終末期腎病患者磷與鈣代謝的關(guān)系及其他因素的影響，為臨床患者診療提供依據(jù)。

研究結(jié)果表明，高磷血癥組血鈣濃度顯著高于血磷正常組(P<0.05)，且單因素分析發(fā)現(xiàn)高磷血癥組心臟瓣膜鈣化率約34%，表明維持性血液透析治療后血磷水平升高導(dǎo)致的心臟瓣膜異位鈣化顯著增加，值得注意。在多因素分析中，血鈣濃度增高、心臟瓣膜鈣化使高磷血癥患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.224倍和4.691倍，該結(jié)果與鄭晨等[5]研究結(jié)果相似，其發(fā)現(xiàn)血鈣濃度升高可使患病風(fēng)險(xiǎn)增高1.721倍，另外血磷會(huì)使心臟瓣膜鈣化風(fēng)險(xiǎn)提高16倍。至于兩者間具體機(jī)制可能包括以下原因：(1)PTH、1,25(OH)2D3和CT激素水平變化影響鈣磷代謝水平的改變[6～7]；(2)CKD患者的高磷血癥與心血管鈣化顯著相關(guān)，血磷每升高10mg/L，其冠狀動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈和二尖瓣的鈣化風(fēng)險(xiǎn)分別上升22%、33%和61%[8]；(3)心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展與高磷血癥之間存在很強(qiáng)的正相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)在健康人群中，血磷處于正常范圍偏高的水平者中心血管并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。因此，鈣磷代謝之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究[9～10]。

在本研究單因素分析中發(fā)現(xiàn)高磷血癥組PTH水平顯著增加，究其原因，維持性血透患者鈣磷代謝紊亂繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，促進(jìn)血液PTH水平升高，而且繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)誘導(dǎo)骨轉(zhuǎn)換活躍進(jìn)而增加鈣和磷釋放進(jìn)入血液循環(huán)的機(jī)會(huì)，增加心血管疾病的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。也有研究發(fā)現(xiàn)，PTH與血磷水平呈正相關(guān)[11]。另外本研究中發(fā)現(xiàn)合并高血壓患高磷酸血癥的OR值為5.374，是高磷酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡潔茹等[12]在3～5期慢性腎臟病患者高磷血癥發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素分析中得出高血壓患高磷酸血癥的OR值約為4，與本研究具有相同的趨勢(shì)結(jié)果。本研究中膽固醇水平在高磷血癥組顯著高于血磷正常組。目前研究認(rèn)為高磷血癥可以通過(guò)干擾SCAP/SREBP2信號(hào)通路促進(jìn)VSMCs內(nèi)源性膽固醇合成，從而使膽固醇水平明顯增高[13]。

綜上所述，終末期腎病高磷血癥患者血鈣水平、心臟瓣膜鈣化、高血壓是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在患者治療過(guò)程中應(yīng)高度關(guān)注患者的磷、鈣情況，及時(shí)監(jiān)控心血管病變，注意增加血鈣水平的藥物使用情況，為患者的預(yù)后提供良好的保障。