張杰東，吳鴻雁，孟凡青，樊祥山，孫 琦

患者女性，50歲，X線發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位1周。胸部CT示：右肺上葉有一類圓形高密度結(jié)節(jié)，大小3.4 cm×2.6 cm，壓迫肺段支氣管伴鈣化，肺門個(gè)別淋巴結(jié)腫大。非小細(xì)胞肺癌抗原CYFRA21-1升高(4.22 ng/mL，參考值0～3.3 ng/mL)。臨床考慮右肺上葉占位，不除外肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于全麻下行胸腔鏡右肺上葉切除和淋巴結(jié)清掃。

病理檢查眼觀：肺葉大小13 cm×10 cm×3 cm，距支氣管切緣2 cm、肺胸膜0.5 cm見一大小3.2 cm×3 cm×2 cm腫塊，界清，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)中，局灶鈣化。肺門支氣管旁查見淋巴結(jié)3枚，最大徑0.5～1.5 cm。鏡檢：腫瘤由實(shí)性、硬化和乳頭狀區(qū)域構(gòu)成，與周圍肺組織分界清。實(shí)性和硬化區(qū)內(nèi)散在管狀、分支狀腔隙內(nèi)襯類似Ⅱ型肺泡上皮的立方狀表面細(xì)胞，腔隙周圍見胞質(zhì)淡粉染、核呈多角形或卵圓形的間質(zhì)細(xì)胞(圖1)。部分間質(zhì)細(xì)胞凸入腔隙內(nèi)生長，形成缺乏纖維血管軸心的假乳頭。局部片狀增生的間質(zhì)細(xì)胞分割、包繞肺段支氣管及周圍軟骨環(huán)，間質(zhì)細(xì)胞梭形變、核增大、可見清晰小核仁(圖2)。局灶區(qū)間質(zhì)細(xì)胞受硬化和水腫背景影響形成巢狀、條索狀上皮樣結(jié)構(gòu)，少數(shù)間質(zhì)細(xì)胞核偏位、胞質(zhì)透亮呈印戒細(xì)胞樣(圖3)，并逐漸與多角形、梭形細(xì)胞移形伴間質(zhì)膠原化，核分裂象分布不均(密集處6個(gè)/10 HPF)。硬化區(qū)示鈣化和骨化。腫瘤間及腔隙內(nèi)見淋巴、中性粒和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，局灶泡沫樣組織細(xì)胞聚集。肺門支氣管旁檢出3枚淋巴結(jié)有1枚見間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)移(圖4)。免疫表型：間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)TTF-1、vimentin、EMA、ER、PR，部分表達(dá)SMA，不表達(dá)CKpan、CD34、S-100、desmin、ALK、STAT6和CD99，Ki-67增殖指數(shù)上皮樣區(qū)約20%、多角形/梭形區(qū)約5%；表面細(xì)胞表達(dá)TTF-1、CKpan、EMA，不表達(dá)vimentin、ER和PR，Ki-67增殖指數(shù)<1%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤表達(dá)TTF-1(圖5)和vimentin(圖6)，不表達(dá)CKpan，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

①②③④

⑤A⑤B⑥A⑥B

病理診斷：右肺上葉硬化性肺細(xì)胞瘤(sclerosing pneumocytoma, SP)伴肺門支氣管旁1/3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討論SP是少見的良性肺腺瘤，好發(fā)于成年女性，平均發(fā)病年齡46歲，男女比為1 ∶5。典型SP由表面立方形細(xì)胞和多角/卵圓形間質(zhì)細(xì)胞混合形成不同比例且相互移形的乳頭樣、硬化、實(shí)性和血管瘤樣區(qū)域，7%的病例可出現(xiàn)類似本例的印戒樣間質(zhì)細(xì)胞[1]。近年，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道SP可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(sclerosing pneumocytoma with lymph node metastasis, SPLNM)[1-6]，發(fā)病率占SP的1%～1.3%[1,5]。SPLNM與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SP不同點(diǎn)分析：(1)SPLNM確診時(shí)平均年齡更小(38.6歲，10～73歲)；(2)男性患者占比有所增加，男女比為1 ∶2.2，提示男性患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)原發(fā)灶更大(平均最大徑5.0 cm，1.5～10 cm)。SPLNM易轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位依次為肺門/支氣管旁、縱隔、肺內(nèi)、葉間和主動(dòng)脈旁[1,5]。

SPLNM原發(fā)灶多見間質(zhì)細(xì)胞增生為主的實(shí)性和硬化結(jié)構(gòu)，部分病例間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)梭形變和(或)核多形、異型，表面細(xì)胞罕見異常改變[1,5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以間質(zhì)細(xì)胞為主[4-5]，故轉(zhuǎn)移灶內(nèi)實(shí)性和硬化區(qū)多于由表面和間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的乳頭和血管瘤樣結(jié)構(gòu)。Gao等[5]研究顯示2.1%的SP出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞梭形變且增加腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。除經(jīng)典免疫表型外，本例梭形間質(zhì)細(xì)胞罕見的局部表達(dá)SMA，文獻(xiàn)也有相同報(bào)道，推測部分間質(zhì)細(xì)胞在分化過程中出現(xiàn)肌纖維母細(xì)胞特征，并產(chǎn)生膠原逐漸向硬化區(qū)過渡[7-9]。此外，Ki-67在SPLNM原發(fā)灶間質(zhì)細(xì)胞中(陽性率10%～55%)[3,5]表達(dá)水平比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SP(陽性率<2%)升高[8]。目前，SPLNM的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，結(jié)合本例我們認(rèn)為SPLNM原發(fā)灶實(shí)性區(qū)增多、間質(zhì)細(xì)胞梭形變和增殖水平升高均提示間質(zhì)細(xì)胞增生，間質(zhì)細(xì)胞較表面細(xì)胞更原始、增殖能力更強(qiáng)[1]，且轉(zhuǎn)移灶亦常見間質(zhì)細(xì)胞成分[5]，提示間質(zhì)細(xì)胞過度增生可能增加SP轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

本例SPLNM原發(fā)灶需與癌肉瘤、梭形細(xì)胞癌伴腺癌、滑膜肉瘤、肺腺纖維瘤、孤立性纖維性腫瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等鑒別[5,6,8]。癌肉瘤和梭形細(xì)胞癌伴腺癌均是含有非小細(xì)胞肺癌的高級(jí)別惡性腫瘤，廣泛取材可見典型腺癌成分。本例原發(fā)灶表面和間質(zhì)細(xì)胞均缺乏異型，雖實(shí)性結(jié)構(gòu)占優(yōu)，但亦可見典型的假乳頭和硬化區(qū)，故可排除。雙相型滑膜肉瘤伴腺樣結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞表達(dá)CD99和TLE1，并具有特征性的SYT-SSX融合基因異?？少Y鑒別。肺腺纖維瘤是肺內(nèi)罕見的良性雙相型腫瘤，形態(tài)類似乳腺纖維腺瘤或卵巢腺纖維瘤，由于其梭形瘤細(xì)胞免疫表型(表達(dá)STAT6、CD34和CD99)和分子異常(存在NAB2-STAT6融合基因)均與孤立性纖維性腫瘤相同[10]，故被認(rèn)為兩者屬于同一腫瘤譜系，本例免疫表型有助于排除這兩種腫瘤。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤常伴明顯炎癥細(xì)胞浸潤，瘤周可陷入少量肺泡上皮，瘤細(xì)胞可表達(dá)SMA，但多數(shù)亦同時(shí)表達(dá)ALK可資鑒別。此外，SP中兩種細(xì)胞均彌漫表達(dá)TTF-1，但在上述軟組織腫瘤中均不表達(dá)。

目前，尚無因轉(zhuǎn)移導(dǎo)致SPLNM患者死亡的報(bào)道，故轉(zhuǎn)移不影響患者長期預(yù)后。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪15個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)是SP主要治療方式，但是否需清掃淋巴結(jié)尚存爭議[2]。鑒于SPLNM發(fā)病率低，建議僅切除術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)，同時(shí)針對(duì)年輕男性、腫塊直徑≥5 cm及出現(xiàn)異常組織學(xué)改變(如間質(zhì)細(xì)胞過度增生伴核異型、梭形變、增殖水平升高或侵襲性生長等)的SP患者，應(yīng)警惕其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。