許文濤，殷 悅譯，李異玲，祁興順審校

1 沈陽藥科大學(xué) 研究生院，沈陽 110016； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽 110840；3 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 錦州 121001； 4 中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽 110001

既往的美國肝病學(xué)會(AASLD)指南闡述了肝臟血管病的診治，重點(diǎn)圍繞門靜脈和肝靜脈血栓；本部實(shí)踐指導(dǎo)在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，為肝臟血管病、門靜脈和肝靜脈血栓以及肝病患者手術(shù)相關(guān)出血管理提供了數(shù)據(jù)支持。本部實(shí)踐指導(dǎo)是由專家小組正式審查和分析現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致而制訂的，并提出了指導(dǎo)性聲明意見。AASLD實(shí)踐指南委員會在本部實(shí)踐指導(dǎo)制訂的所有階段予以監(jiān)督。

1 肝硬化凝血和止血的認(rèn)識現(xiàn)狀

指導(dǎo)性聲明：

(1)當(dāng)肝硬化患者促凝血和抗凝血途徑同時(shí)發(fā)生變化時(shí)，會引起復(fù)雜的止血功能改變，但傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)(如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和血小板計(jì)數(shù))無法充分反映該變化。

(2)肝硬化患者可能同時(shí)存在高凝和低凝狀態(tài)，并分別導(dǎo)致血栓形成或出血。

(3)總體止血試驗(yàn)，如凝血酶生成試驗(yàn)或全血黏彈性試驗(yàn)，可能會更好地反映肝硬化患者的總體止血狀態(tài)，但尚未得到臨床驗(yàn)證。

2 肝硬化患者手術(shù)相關(guān)出血的管理

指導(dǎo)性聲明：

(1)明確肝病患者手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)是復(fù)雜的，因此需專家共同于術(shù)前評估出血風(fēng)險(xiǎn)，并幫助圍手術(shù)期止血管理。

(2)現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)尚存爭議，準(zhǔn)確預(yù)測肝病患者手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和血小板計(jì)數(shù)截?cái)嘀瞪胁磺宄?/p>

(3)建議在手術(shù)前，特別是高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)前，識別和糾正出血的危險(xiǎn)因素(包括使用抗血栓藥物、急性腎損傷和感染)。

3 預(yù)防出血的術(shù)前干預(yù)措施

指導(dǎo)性聲明：

(1)鑒于許多常規(guī)手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)低、輸注血小板存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)、提高血小板計(jì)數(shù)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)證據(jù)匱乏以及出血時(shí)輸血或止血等措施的有效性，可在不預(yù)防性糾正血小板計(jì)數(shù)的情況下進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(2)增加肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)的安全性和有效性尚缺乏證據(jù)支持，因此建議在手術(shù)前對嚴(yán)重血小板減少癥患者采取個(gè)體化治療。

4 針對促凝血因子缺乏的凝血干預(yù)措施和治療

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于未服用維生素K拮抗劑的肝硬化患者，不應(yīng)使用INR評估手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。

(2)對于未服用維生素K拮抗劑的肝硬化患者，不建議于術(shù)前采取降低INR的措施。

(3)術(shù)前輸注新鮮冰凍血漿存在風(fēng)險(xiǎn)，且其臨床益處未得到證實(shí)。

5 纖維蛋白原

指導(dǎo)性聲明：

(1)低纖維蛋白原水平與重度肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

(2)冷沉淀和纖維蛋白原替代物能有效提高纖維蛋白原水平。

6 門靜脈血栓

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于門靜脈血栓患者，建議對血栓初始部位、范圍、管腔內(nèi)梗阻程度和血栓形成的慢性化過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化記錄，以便對血栓的自發(fā)再通或治療應(yīng)答進(jìn)行客觀的連續(xù)性評估。

7 門靜脈血栓患病率及其危險(xiǎn)因素

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于肝硬化患者，必須通過對比增強(qiáng)成像技術(shù)排除肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的門靜脈癌栓。

(2)除了有家族史或常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查異常的肝硬化患者，一般無需篩查易栓癥。

(3)對于無明確誘因的非肝硬化門靜脈血栓患者，需全面篩查骨髓增生性疾病或其他血栓性疾病。

8 門靜脈血栓對肝硬化患者病死率的影響

指導(dǎo)性聲明：

(1)在除肝移植候選者之外的肝硬化患者中，門靜脈血栓僅僅是進(jìn)展性門靜脈高壓的表現(xiàn)還是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚不明確。

(2)肝移植時(shí)合并門靜脈血栓可能會增加肝移植后病死率。

(3)目前尚無充分證據(jù)支持移植前門靜脈血栓治療可改善移植后的結(jié)局。

9 肝硬化患者和非肝硬化患者門靜脈血栓的治療目標(biāo)與治療原理

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于近期門靜脈血栓并考慮伴有腸缺血的患者，建議立即請外科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科和血液科專家會診。對于需手術(shù)的腸梗死患者，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

(2)對于近期非肝硬化門靜脈血栓患者，應(yīng)考慮抗血栓治療，以避免發(fā)生腸缺血，并預(yù)防進(jìn)展至慢性門靜脈血栓及門靜脈高壓。

(3)對于肝硬化患者，無缺血癥狀的門靜脈血栓治療指征尚不明確，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行治療。制訂治療方案應(yīng)考慮到預(yù)期的臨床獲益以及使血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

(4)對于近期肝內(nèi)門靜脈分支血栓形成或門靜脈主干血栓程度<50%的肝硬化患者，可隨訪觀察，無需治療。

(5)對于血栓占據(jù)門靜脈管腔≥50%或伴腸系膜靜脈血栓的肝硬化患者，為避免血栓進(jìn)展，應(yīng)考慮抗血栓治療。

(6)在慢性門靜脈主干完全血栓或伴有側(cè)支循環(huán)建立的門靜脈海綿樣變性患者中，抗凝或介入治療的臨床獲益尚不明確，因此治療應(yīng)著重于門靜脈高壓并發(fā)癥的處理。

(7)現(xiàn)有證據(jù)表明，在不停止治療性抗凝的情況下，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)是安全的。建議盡早啟動(dòng)抗凝治療，不要推遲至靜脈曲張消失或長時(shí)間服用β-受體阻滯劑后。

10 門靜脈血栓治療策略：溶栓和血管介入手術(shù)

指導(dǎo)性聲明：

(1)僅考慮對抗凝治療后仍存在腸缺血表現(xiàn)的近期門靜脈血栓患者進(jìn)行局部或全身溶栓治療。

(2)由于慢性門靜脈血栓會阻礙移植物門靜脈與受體門靜脈的生理性吻合，因此，合并慢性門靜脈血栓的肝移植候選者應(yīng)考慮門靜脈再通術(shù)后再行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。這一治療方案應(yīng)由包括外科和介入放射科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)商決定。

(3)內(nèi)鏡或內(nèi)科治療后仍存在反復(fù)出血和/或頑固性腹水的慢性門靜脈血栓患者應(yīng)考慮在門靜脈再通術(shù)后行TIPS。

11 藥物治療門靜脈血栓

指導(dǎo)性聲明：

(1)門靜脈血栓患者抗凝治療應(yīng)個(gè)體化。使用何種抗凝藥物(包括低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接口服抗凝劑)以及用藥的持續(xù)時(shí)間應(yīng)與血液學(xué)專家或肝病專家協(xié)商后共同決定。

(2)肝硬化患者接受治療劑量的抗凝藥物治療后，非門靜脈高壓相關(guān)出血的發(fā)生率與總體人群相似，門靜脈高壓相關(guān)出血的發(fā)生率較抗凝治療前無明顯變化。

(3)新型口服抗凝藥逐漸成為血栓患者的常用治療藥物。但是，這些藥物對于肝硬化和非肝硬化門靜脈血栓患者的安全性及有效性仍缺乏足夠的證據(jù)支持。對于肝硬化伴進(jìn)展性門靜脈高壓的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎治療并建議請專家會診。

12 肝靜脈血栓(HVT)/布-加綜合征(BCS)

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于病因不明的近期或慢性肝病患者，尤其是伴有明確血栓形成傾向的患者，應(yīng)考慮HVT/BCS。

(2)多普勒超聲是HVT/BCS的一線影像學(xué)檢查方法。MR或CT可用于明確診斷和制訂介入治療計(jì)劃。

(3)在診斷HVT/BCS時(shí)，推薦全面的易栓癥檢查。即便已經(jīng)確定了某一種病因，還應(yīng)繼續(xù)查找其他病因。

(4)建議對慢性HVT/BCS患者監(jiān)測肝癌，每6個(gè)月復(fù)查1次超聲和/或甲胎蛋白水平。由于慢性HVT/BCS患者的肝臟血管紊亂，因此他們的肝癌診斷不應(yīng)僅依靠影像學(xué)檢查，也需組織學(xué)證據(jù)支持。

(5)對于HVT/BCS患者，建議根據(jù)臨床應(yīng)答采取侵入性遞增的階梯式治療策略。建議盡早轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)學(xué)管理中心。

(6)所有HVT/BCS患者，甚至不存在血栓形成傾向的患者，均應(yīng)接受治療劑量的抗凝藥物治療。

(7)當(dāng)HVT/BCS患者藥物治療或血管成形術(shù)失敗或不可行時(shí)，可使用聚四氟乙烯覆膜支架的TIPS或直接肝內(nèi)門體分流術(shù)(DIPS)。只有在TIPS/DIPS失敗或不可行的情況下，才考慮外科分流術(shù)。

(8)對于內(nèi)科和血管介入治療失敗的HVT/BCS患者，可行肝移植。肝移植可能是急性肝衰竭患者的首選治療方法。等待肝移植時(shí)，患者應(yīng)考慮行TIPS/DIPS，以改善肝功能并有可能避免移植的需要。

13 肝竇阻塞綜合征

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于造血干細(xì)胞移植術(shù)后1～3周出現(xiàn)右上腹疼痛以及因水腫、肝腫大和腹水導(dǎo)致體質(zhì)量增加的患者，應(yīng)考慮肝竇阻塞綜合征。

(2)在所有接受異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)的患者中，推薦熊去氧膽酸作為肝竇阻塞綜合征的預(yù)防性治療藥物。推薦劑量為6 mg/kg，2 次/d，從移植預(yù)處理前一天開始服用，持續(xù)到移植后3個(gè)月。

(3)去纖苷是FDA批準(zhǔn)的唯一治療肝竇阻塞綜合征的藥物，推薦用于治療中-重度肝竇阻塞綜合征。其在高?；颊咧械念A(yù)防價(jià)值尚未確定。

(4)現(xiàn)有數(shù)據(jù)未能證實(shí)TIPS在肝竇阻塞綜合征患者中的有效性和安全性，因此不推薦TIPS用于治療肝竇阻塞綜合征。

14 肝血管畸形與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于有肝臟雜音、CT或MR提示肝動(dòng)脈擴(kuò)張和肝臟不均勻強(qiáng)化影的患者(特別是伴有反復(fù)鼻出血、心力衰竭、不明原因肝病或腦出血家族史或個(gè)人病史的患者)，應(yīng)考慮HHT相關(guān)性肝血管畸形。

(2)無癥狀的肝血管畸形患者無需進(jìn)行治療或影像學(xué)檢查。

(3)有癥狀的肝血管畸形患者需針對其并發(fā)癥(心力衰竭、門靜脈高壓和膽道缺血)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。

(4)有癥狀的肝血管畸形患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院接受多學(xué)科協(xié)作治療，對標(biāo)準(zhǔn)治療無效的患者應(yīng)考慮使用貝伐珠單抗和/或行肝移植。

15 特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓癥(INCPH)

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于存在門靜脈高壓證據(jù)、但無肝硬化或其他已知病因的非肝硬化門靜脈高壓患者，應(yīng)考慮INCPH。

(2)肝活檢可顯示特異的肝組織學(xué)改變，是排除肝硬化的必要手段。網(wǎng)狀蛋白染色可能有助于組織學(xué)診斷，建議咨詢肝臟病理學(xué)專家。

(3)對于INCPH患者，應(yīng)考慮潛在的危險(xiǎn)因素(如靜脈血栓、免疫系統(tǒng)紊亂和遺傳性疾病)。

(4)與肝硬化患者相比，INCPH患者更常伴有門靜脈血栓。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，不推薦對INCPH患者常規(guī)篩查門靜脈血栓。另外，肝癌在INCPH患者中很少見。

16 肝、脾動(dòng)脈瘤

指導(dǎo)性聲明：

(1)多普勒超聲或CT掃描用于探查肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤，多層螺旋CT血管造影用于定性和制訂治療計(jì)劃。

(2)對于肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，若認(rèn)為有必要進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)首先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；若不可行，則考慮開腹手術(shù)。治療方案應(yīng)咨詢血管外科和介入放射學(xué)專家。

(3)對于近期診斷的直徑<2 cm的肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，建議在隨訪早期復(fù)查影像學(xué)檢查，以評估其自發(fā)生長率。若影像學(xué)檢查結(jié)果提示動(dòng)脈瘤明顯增長，應(yīng)咨詢其他學(xué)科專家并立即采取干預(yù)措施。

(4)對于有癥狀或復(fù)雜的肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮急診手術(shù)。

(5)對于有妊娠計(jì)劃或等待肝移植的肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮擇期手術(shù)。對于其他患者，干預(yù)治療未被證明優(yōu)于期待治療。

17 兒童和先天性疾病特有的問題

指導(dǎo)性聲明：

(1)對于先天性或獲得性肝血管疾病的兒童，建議盡早轉(zhuǎn)診至具有兒科肝病、肝膽外科和肝移植專業(yè)的醫(yī)療中心。

(2)對于肝外門靜脈阻塞的兒童，推薦盡早至?？漆t(yī)院對癥狀前期的早期干預(yù)治療進(jìn)行評估。

(3)高達(dá)30%～50%的嬰兒血管瘤組織中會表達(dá)谷胱甘肽，推薦在這些患者中使用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。