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        慢性乙型肝炎治療應(yīng)考慮個體化轉(zhuǎn)氨酶參考值的理念

        2021-12-23 20:34:05王春喜
        臨床肝膽病雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:建議

        王春喜

        上饒市第二人民醫(yī)院 肝病科,江西 上饒 334000

        患者女性,18歲,2011年于上饒市第二人民醫(yī)院就診。該患者發(fā)現(xiàn)乙型肝炎“大三陽”慢性感染10余年,肝功能檢查結(jié)果一直“正?!?,ALT在20~35 U/L波動,沒有乙型肝炎家族史。2015年后發(fā)現(xiàn)ALT逐漸升高,35→45→63→74→56→86→95→118 U/L,在明確排除脂肪性、藥物性、酒精性、自身免疫性肝病及其他病毒感染等非乙型肝炎因素所致的轉(zhuǎn)氨酶升高后,建議規(guī)范抗病毒治療。因其母親為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,該患者不愿意接受干擾素治療,從而給予恩替卡韋抗病毒治療,HBV DNA定量快速下降,6個月后HBV DNA低于檢測下限(<100 IU/ml)。該患者服用恩替卡韋后ALT變化情況如下:183→93→38→31→13→10→11→10→12→10 U/L,此后其ALT一直穩(wěn)定在10~13 U/L。該患者HBV得到充分抑制后,肝炎靜息。反觀其抗病毒治療前,ALT常年在20~35 U/L,筆者推測,該患者在肝炎靜息狀態(tài)下的ALT參考值上限是13 U/L,如果>26 U/L即為2倍正常值上限,明確排除脂肪肝、檢測誤差等干擾因素,則應(yīng)該考慮抗病毒治療。

        類似的病例在慢性乙型肝炎診療的臨床實踐中是較為常見的。

        ALT的參考值一般是0~40 U/L,這個參考范圍是如何獲得的呢?早期發(fā)現(xiàn)ALT升高和肝臟炎癥之間的密切關(guān)聯(lián)之后,就需要確定一個健康人的參考范圍??茖W(xué)家選取了一群獻(xiàn)血員作為研究對象,假定他們的血清ALT是正常的,那么血清ALT的范圍就是健康人的參考范圍,由此得到的數(shù)據(jù)就是0~40 U/L。

        1950年中期Karmen等[1]描述了ALT的特性,大約1955年開始用于臨床檢驗。而HBV的發(fā)現(xiàn)是源于1965年Blumberg等[2]首次報道發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原(HBsAg)。HCV的發(fā)現(xiàn)更晚,是1989年經(jīng)過分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)的。也就是說,在1955年ALT開始用于臨床檢驗的時候,還不知道乙型肝炎為何物,更不知道丙型肝炎是哪方神圣,對于脂肪肝的概念也是模糊的。所以,這批獻(xiàn)血員中可能有乙型肝炎、丙型肝炎、脂肪肝患者,如此得出的ALT參考范圍是不準(zhǔn)確的,可能是偏高的。由于已經(jīng)沿用了60多年,現(xiàn)在仍然將0~40 U/L作為ALT的傳統(tǒng)參考范圍。

        但2002年有研究[3]指出,通過對大量獻(xiàn)血員的多年觀察,除去各種干擾因素比如超重、藥物、酒精和病毒感染等,建議ALT的參考范圍調(diào)整為男性為0~30 U/L,女性為0~19 U/L。2006年4月,美國以Keeffe教授為首的8名資深肝病專家明確建議將ALT的參考范圍調(diào)整為男性為0~30 U/L,女性為0~19 U/L[4]。此后,國外專家反復(fù)推薦了這一觀點,甚至建議降得更低。但是,目前中國、亞太指南,以及最新的歐洲乙型肝炎指南仍然建議將0~40 U/L作為ALT的傳統(tǒng)參考范圍。2018年2月美國更新了乙型肝炎指南,建議將ALT的參考值調(diào)整為男性<35 U/L,女性<25 U/L。

        ALT是判斷免疫耐受期的重要參考依據(jù)。但如果按照化驗單和專家推薦的參考范圍,可能會遺漏相當(dāng)數(shù)量的“化驗結(jié)果正?!钡腍BeAg陽性慢性乙型肝炎患者。對此,筆者建議引入“個體化ALT參考值”的概念,每個人的ALT參考范圍并不參照同一標(biāo)準(zhǔn),再結(jié)合其他肝功能指標(biāo)(AST、ALP、GGT、TBA等)的變化情況,年齡、肝病家族史,HBsAg定量和HBeAg定量及HBV DNA高低,血小板計數(shù)、肝硬度值的變化情況,脾臟大小的變化,肝活檢等綜合資料,這樣就可以更準(zhǔn)確、更及時地發(fā)現(xiàn)更多“化驗結(jié)果正常”的所謂“免疫耐受期”患者,讓患者獲得及時、規(guī)范、有效的抗病毒治療。

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