王欽文，徐 佳，李麗萍

強專業(yè)性學(xué)科碩士生培養(yǎng)對策研究——以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例

王欽文，徐 佳，李麗萍

（寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211）

以臨床醫(yī)學(xué)為強專業(yè)性學(xué)科的典型代表，分析了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)二者并軌后，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型和專業(yè)型碩士研究生存在的問題：定位認(rèn)知不明、科研訓(xùn)練不足、生源不均衡等，并針對性地提出了改革培養(yǎng)模式、組建導(dǎo)師團隊、完善考核制度、與博士培養(yǎng)接軌等建議。

臨床醫(yī)學(xué)；研究生；專業(yè)型；學(xué)術(shù)型

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，除了學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)，我國在1991年推出了專業(yè)型碩士生的培養(yǎng)政策，[1]學(xué)術(shù)型與專業(yè)型碩士培養(yǎng)目標(biāo)分別指向應(yīng)用性和基礎(chǔ)性，因此帶來招生對象、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)時間、培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)等方面的不同。其中多數(shù)學(xué)科的培養(yǎng)方案差別較小，比如某大學(xué)地質(zhì)工程的專業(yè)型碩士培養(yǎng)要求在具備條件的情況下，適當(dāng)增加研究生在生產(chǎn)、科研單位從事實踐的時間，基本培養(yǎng)都在學(xué)校完成。[2]但也有些學(xué)術(shù)型與專業(yè)型碩士培養(yǎng)方式差異巨大，特別是臨床醫(yī)學(xué)這樣專業(yè)型很強的學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)作為關(guān)乎生命安全的學(xué)科，具有特殊性。

在歐美發(fā)達國家，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制通常都在6年以上，美國甚至要求先完成4年的本科教育后才能進入臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。中國臨床醫(yī)學(xué)教育有自身的特色，雖然本科教育學(xué)制只有5年，但設(shè)置了基本學(xué)制均為3年的碩士學(xué)位和博士學(xué)位，總體設(shè)置要求更高。我國臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)同樣分為“專業(yè)型研究生”和“學(xué)術(shù)型研究生”兩種模式，研究生畢業(yè)后分別授予專業(yè)學(xué)位及科學(xué)學(xué)位。特別是在國家教育部、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2號）實施后，國家要求實行碩士研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的“四證合一”制度，在促進臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機融合的同時，也擴大了專業(yè)型碩士與學(xué)術(shù)型碩士的差別。在實踐中，醫(yī)學(xué)院校、臨床醫(yī)院、導(dǎo)師及學(xué)生各方面均有較多的反映，一方面更大程度上對學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)產(chǎn)生了負(fù)面效果，[3]對專業(yè)型研究生的培養(yǎng)也存在不良影響。[4]筆者就四證合一”后的并軌培養(yǎng)，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型及專業(yè)型研究生教育出現(xiàn)的新問題進行了深入分析，并嘗試提出相應(yīng)的解決辦法和對策，為學(xué)術(shù)型與專業(yè)型差異較大的強專業(yè)性學(xué)科的研究生培養(yǎng)提供借鑒。

一、臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)問題

（一）對專業(yè)型研究生與學(xué)術(shù)型研究生的定位認(rèn)識不清

國務(wù)院學(xué)位委員會于1997年通過了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》和《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點意見》，將醫(yī)學(xué)學(xué)位分為科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位，至今已有24年，但目前仍有不少臨床醫(yī)生、高校教師、醫(yī)療相關(guān)從業(yè)人員以及醫(yī)學(xué)教育管理人員對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位碩士研究生各自的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方式認(rèn)識不清。雖然臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位更側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)術(shù)理論水平和實驗研究能力，把為醫(yī)學(xué)高校和醫(yī)療科研機構(gòu)培養(yǎng)教學(xué)人員和從事基礎(chǔ)研究或應(yīng)用基礎(chǔ)研究的科研人員當(dāng)作目標(biāo)，要求掌握堅實的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)理論知識，具有較高的科研能力，能夠開展創(chuàng)新性科學(xué)研究，培養(yǎng)的重點在于基礎(chǔ)理論、科學(xué)思維和實驗?zāi)芰τ?xùn)練；專業(yè)型學(xué)位是為適應(yīng)人民群眾對生命健康需求的日益增加且更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)要求培養(yǎng)應(yīng)用型、高層次的復(fù)合醫(yī)療人才而設(shè)立，主要是面向各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)療人才，特別是要精準(zhǔn)定位如內(nèi)科、麻醉科或精神科等某一具體專業(yè)領(lǐng)域，因此要求具有本領(lǐng)域深厚且系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，以及較強的臨床醫(yī)療工作能力。雖然臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士也需要一定臨床醫(yī)學(xué)的科研能力，但培養(yǎng)的重點在于臨床醫(yī)療技能。[5]專業(yè)學(xué)位授予一般要求通過高水平的專業(yè)訓(xùn)練，并達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，因此目前普遍與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌。二種學(xué)位各有側(cè)重，但絕非對立。認(rèn)為學(xué)術(shù)型就是培養(yǎng)科研能力，專業(yè)型就是培養(yǎng)臨床醫(yī)療技能，無疑非常片面。學(xué)術(shù)型研究生同樣需要一定的臨床工作能力，了解臨床最新進展才能更好的服務(wù)臨床科研工作。專業(yè)型研究生必須掌握臨床科學(xué)研究技術(shù)，才能成為更優(yōu)秀的醫(yī)師，而非只會開處方、做手術(shù)的醫(yī)工。

用人單位與研究生往往并沒有理解或者不愿區(qū)分二者之間的區(qū)別，醫(yī)療機構(gòu)對招收的專業(yè)型碩士生有同樣的科研要求和職稱晉升的標(biāo)準(zhǔn)。另外，臨床醫(yī)院招收學(xué)術(shù)型研究生之后，普遍要求完成規(guī)范化培訓(xùn)后再從事臨床醫(yī)生的工作，造成學(xué)術(shù)型研究生依然熱衷臨床醫(yī)療工作，而非計劃中的理論及應(yīng)用基礎(chǔ)研究工作。專業(yè)型研究生教育與醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也有明顯的區(qū)別，兩者招收對象、培養(yǎng)內(nèi)容及目標(biāo)都有區(qū)別，獲得標(biāo)準(zhǔn)也有不一致，甚至負(fù)責(zé)系統(tǒng)也不相同。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位對理論水平、臨床科研能力和臨床工作能力均有較高的要求，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更側(cè)重臨床工作能力。但培養(yǎng)單位為了遷就住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的硬性要求，往往以犧牲專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)對基礎(chǔ)理論的掌握和科研能力的訓(xùn)練提高為代價。

（二）學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)問題

1. 研究生問題

專業(yè)型碩士培養(yǎng)應(yīng)用性人才的特點使得其更容易受到考生的青睞，與學(xué)術(shù)型碩士的錄取比例預(yù)計將很快達到7:3。對于臨床醫(yī)學(xué)來說，由于“四證合一”政策的實施，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)在三年時間內(nèi)并軌同步進行，專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后的醫(yī)療技能基本可以達到住院醫(yī)師水平，對比未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)術(shù)型研究生，其臨床醫(yī)療能力更能得到醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可。因此醫(yī)療機構(gòu)對專業(yè)學(xué)位研究生有巨大需求，這也導(dǎo)致優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生更多報考專業(yè)型臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生。而報考臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生的生源數(shù)量和質(zhì)量均明顯下降，考生的基礎(chǔ)理論水平較實際所需薄弱。為此，學(xué)校往往降低學(xué)術(shù)型研究生招錄標(biāo)準(zhǔn)，形成了“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生>臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生>基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生”錄取分?jǐn)?shù)依次遞減的尷尬順序，[6]產(chǎn)生了學(xué)術(shù)型碩士普遍存在自我認(rèn)同感及科研熱情“雙低”現(xiàn)象。而其他學(xué)科專碩與學(xué)碩的錄取分?jǐn)?shù)線雖各有差別，但學(xué)碩錄取分?jǐn)?shù)線較高的學(xué)科更多。

依據(jù)胡曼曼等人的調(diào)查，在錄取的學(xué)術(shù)型研究生中，僅五分之一承認(rèn)因?qū)蒲懈信d趣而報考，近一半的學(xué)生是由于沒錄取到專業(yè)型的第一志愿，但又不想放棄來之不易的讀研機會，而調(diào)劑為學(xué)術(shù)型研究生。[7]如果能再次選擇，高達65.2％的學(xué)生不會再次選擇學(xué)術(shù)型研究生。部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型考生因復(fù)試落榜，雖然不愿意放棄讀研機會而調(diào)劑為學(xué)術(shù)型研究生，但依然不忘臨床醫(yī)生崗位，對待科學(xué)研究熱情不高，明顯存在敷衍科研實驗的現(xiàn)象，一心希望盡早結(jié)束論文工作，開始臨床技能訓(xùn)練，導(dǎo)致科研成果質(zhì)量不高，甚至存在拼湊造假等學(xué)術(shù)問題。但導(dǎo)師為完成科研任務(wù)，不安排或者減少學(xué)術(shù)型碩士的臨床技能培訓(xùn)時間，成為研究生和導(dǎo)師之間主要矛盾。致使部分研究生心浮氣躁，科研論文創(chuàng)新性不強，學(xué)位論文質(zhì)量下滑。雙重原因致使學(xué)術(shù)型研究生在剛?cè)肼毰R床崗位后，在激烈的崗位競爭中處于相對劣勢的地位。

2. 導(dǎo)師問題

目前學(xué)術(shù)型研究生導(dǎo)師主要來自醫(yī)學(xué)院校和臨床醫(yī)院兩部分。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的人才待遇與臨床醫(yī)院相比吸引力較弱，引進臨床醫(yī)學(xué)背景的博士面臨困境，造成醫(yī)學(xué)院校不得不大量引進本科為生物學(xué)、化學(xué)、生物工程等非臨床醫(yī)學(xué)背景的其他學(xué)科專業(yè)博士，導(dǎo)致學(xué)術(shù)型研究生的非醫(yī)學(xué)（特別是臨床醫(yī)學(xué)）背景導(dǎo)師比例不斷增高[8]，這雖然一定程度上促進了學(xué)科的交叉融合，但從醫(yī)學(xué)研究的長遠(yuǎn)發(fā)展來看顯然弊大于利。

來自臨床一線的臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)師由于肩負(fù)治病救人的重任，需要投入大部分的時間和精力工作在臨床一線，社會日益增加的醫(yī)療服務(wù)需要也減少了他們在科學(xué)研究方面的投入，致使部分導(dǎo)師對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的新知識、新方法、新研究動向了解不夠，在指導(dǎo)研究生進行科研方面不能完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的形勢。多數(shù)其他專業(yè)的專碩導(dǎo)師和學(xué)碩導(dǎo)師則差別較小，比如法學(xué)院的導(dǎo)師都是本專業(yè)，即可以指導(dǎo)學(xué)術(shù)研究，也能參與律師等實踐工作。

3. 臨床思維問題

作為臨床醫(yī)師必備的基本功，臨床思維必須通過臨床實踐獲得。盡管學(xué)術(shù)型研究生畢業(yè)后有臨床基礎(chǔ)研究工作者和臨床醫(yī)生兩種職業(yè)選擇，臨床醫(yī)生必須建立科學(xué)的臨床思維，而將來選擇臨床基礎(chǔ)科學(xué)研究工作者也需要以臨床疾病為出發(fā)點開展課題研究。因此，學(xué)術(shù)型碩士研究生的臨床實踐培養(yǎng)必不可少。但目前部分導(dǎo)師為了科研任務(wù)，極大地壓縮了研究生的臨床實踐時間，甚至完全不給學(xué)生臨床實踐，這將給未來可能從事臨床一線工作的研究生帶來困擾。對此，多數(shù)院校并沒有出臺相應(yīng)的規(guī)定或者指導(dǎo)意見。

（三）專業(yè)型研究生培養(yǎng)問題

1. 培養(yǎng)模式問題

我國學(xué)術(shù)型碩士生一般學(xué)制3年，而專業(yè)性碩士生有2-3年的區(qū)分，特別針對同專業(yè)本科生可能有短至2年的有利條件，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士統(tǒng)一為3年，因為醫(yī)學(xué)院校普遍實行的是臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)型學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度要求在指定的基地醫(yī)院進行33個月的規(guī)范化培訓(xùn)，而常規(guī)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生培養(yǎng)對理論課學(xué)習(xí)、科研訓(xùn)練、臨床實踐都有非常具體要求。一般理論課程要求在一年內(nèi)修滿30以上的學(xué)分，然后開展一年以上的實驗研究工作。在實驗研究工作完成之后進入臨床醫(yī)院，開展時間不等的臨床技能實踐訓(xùn)練。二者有較大的差別，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求非常嚴(yán)格，幾乎沒有改變的余地。故此，醫(yī)學(xué)院校不得不修改原有的專業(yè)型研究生培養(yǎng)方案給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)讓步，以完成“四證合一”的要求。通常研究生一般九月開學(xué)六月畢業(yè)，也即所謂三年培養(yǎng)時間最長只有34個月。所以，在并軌培養(yǎng)的模式下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)極大地改變了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式，后者處于被動從屬地位，而非相互有機結(jié)合。

2. 理論學(xué)習(xí)與科研訓(xùn)練問題

從時間上來說，“四證合一”型的并軌式培養(yǎng)模式不僅沒有留給研究生從事科研的時間，就連理論課學(xué)習(xí)時間都必須見縫插針地擠出來。目前各醫(yī)學(xué)院校理論授課基本在周末或者晚上業(yè)余進行。研究生需要在短時間內(nèi)學(xué)習(xí)大量的課程，并且研究生在規(guī)范化培訓(xùn)期間，還可能因為臨床突發(fā)狀況而不能按時下班，加班導(dǎo)致了上課時間沒有充分的保障。學(xué)生在繁忙的臨床培訓(xùn)之余缺乏時間認(rèn)真預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，上課無精打采，影響學(xué)習(xí)效率。教師為了在短時間內(nèi)完成授課任務(wù)，只能加快進度，知識不能講深講透。最根本的理論課尚且不能得到保障，從事科學(xué)研究的時間更無從談起。因此除了極少數(shù)對科研非常感興趣的研究生外，絕大多數(shù)研究生在校期間根本沒有真正的從事過科研工作，系統(tǒng)的科研訓(xùn)練必然缺乏。因為實際情況的限制，目前多數(shù)院校大大降低了專業(yè)型研究生的畢業(yè)科研要求，甚至不要求發(fā)表正規(guī)學(xué)術(shù)論文?？蒲袎毫Φ臏p少導(dǎo)致研究生和導(dǎo)師兩方面都對科研訓(xùn)練不重視，僅僅把科研訓(xùn)練當(dāng)作走形式。所以，住院醫(yī)師規(guī)范化對研究生培養(yǎng)時間的擠占從以上兩個方面來說，對高層次醫(yī)師的長遠(yuǎn)成長非常不利。其他專業(yè)的實踐訓(xùn)練時間都遠(yuǎn)比臨床醫(yī)學(xué)要少，如法學(xué)專碩只要6個月的實踐，法學(xué)學(xué)碩對實踐時間沒有要求，因此對理論學(xué)習(xí)與科研訓(xùn)練的影響很小。

3. 導(dǎo)師問題

目前規(guī)范化培訓(xùn)要求學(xué)生在不同的科室輪轉(zhuǎn)長短不一的時間，時間較長的是本專業(yè)科室及內(nèi)外科大概10個月左右，而一些小的科室只有1-2個月。內(nèi)外科的學(xué)生可能在導(dǎo)師的科室得到最長10個月左右的指導(dǎo)時間，而多數(shù)學(xué)生在3年中只有數(shù)月的時間可與導(dǎo)師近距離接觸。研究生遠(yuǎn)離導(dǎo)師也即失去了受教育權(quán)，沒有教師具體負(fù)責(zé)學(xué)生的科研訓(xùn)練；同時導(dǎo)師難以了解學(xué)生特點，更無法做到個性化培養(yǎng)。導(dǎo)師也因此認(rèn)為專業(yè)型研究生對自己沒有多少幫助，不關(guān)心學(xué)生培養(yǎng)，甚至完全放任自流，完全把學(xué)生交給輪轉(zhuǎn)科室和醫(yī)院。而輪轉(zhuǎn)科室存在“重使用，輕帶教”現(xiàn)象，帶教老師對規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容執(zhí)行打折扣，以常規(guī)醫(yī)療查房代替教學(xué)查房，嚴(yán)重影響規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。不少導(dǎo)師更希望招收學(xué)術(shù)型研究生，即使同時招收了兩類研究生，也把更多的關(guān)心給與能給自己課題及科研成果帶來幫助的學(xué)術(shù)型研究生。規(guī)范化培訓(xùn)方案里沒有設(shè)計針對本科生與研究生、學(xué)術(shù)型研究生與專業(yè)型研究生的分類培養(yǎng)模式，同時也忽略了研究生科研思維及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，所以說住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是影響研究生及導(dǎo)師雙方積極性的主要因素，不利于研究生整體科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。其他學(xué)科的專碩導(dǎo)師可以對專碩研究生進行針對性培養(yǎng)。

二、臨床醫(yī)學(xué)研究生教育對策

（一）完善臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式

近年來，隨著人民大眾對醫(yī)療健康服務(wù)的需求急劇增加，導(dǎo)致專業(yè)型研究生在用人單位更受歡迎。但距離高素質(zhì)、創(chuàng)新型、實用型的復(fù)合醫(yī)療人才的社會需要，碩士研究生培養(yǎng)成效仍有較大的差距，只有兼具臨床醫(yī)療與科研創(chuàng)新能力，才會滿足日益提高的社會需求。但現(xiàn)行的培養(yǎng)模式在一定程度上割裂了臨床技能和科研訓(xùn)練，很難做到兩者高度統(tǒng)一。因此建議對臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)模式進行改革，特別是培養(yǎng)時間上的變革。

首先，專業(yè)型研究生培養(yǎng)方式不能完全等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在“四證合一”的并軌機制基本不變的前提下，建議專業(yè)型研究生培養(yǎng)的第一年在醫(yī)學(xué)院校完成，不能少于半年，開展系統(tǒng)的理論課程學(xué)習(xí)和基本科研訓(xùn)練，而非在規(guī)范化培養(yǎng)之余間歇的、見縫插針式的為完成學(xué)分任務(wù)的教育。對于本科為臨床醫(yī)學(xué)的研究生，其理論課程還應(yīng)包括臨床醫(yī)學(xué)最新進展、科研設(shè)計、科研思維等。雖然目前各醫(yī)學(xué)高校對于專業(yè)型碩士的入學(xué)要求均需要本科畢業(yè)于臨床醫(yī)學(xué)，但對于部分本科背景非臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)型學(xué)生必須給他們補充必要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識，增加人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等課程的選修?？蓪φn程進行適當(dāng)合并壓縮，強調(diào)學(xué)習(xí)成效而非學(xué)時。課程學(xué)習(xí)可減少周末及晚上大班集中授課的安排，在規(guī)范化培訓(xùn)基地開展小班化教學(xué)以提高教學(xué)效果?？蒲杏?xùn)練要求多參加學(xué)術(shù)活動、務(wù)必熟悉實驗技術(shù)等。研究生在該年度應(yīng)完成畢業(yè)論文的開題，并完成一定程度的研究工作。第二年度開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在此2年期間完成以臨床疾病為主題、有別于學(xué)術(shù)型研究生要求的畢業(yè)論文。學(xué)生完成有量化標(biāo)準(zhǔn)的畢業(yè)論文并通過畢業(yè)答辯后第3年只取得畢業(yè)證和學(xué)位證。最后一年的規(guī)范化培養(yǎng)將其帶到入職單位進行，并在入職后一年完成規(guī)范化培訓(xùn)，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。這樣“四證合一”的總體時間延長為4年，相對保證了專業(yè)型研究生的科研訓(xùn)練的時間和質(zhì)量。

在此筆者嘗試提出一個更進一步的改革建議：一步到位，直接把參與住院醫(yī)師規(guī)范化的專業(yè)型碩士的學(xué)制延長為四年，即“四證合一”型碩士研究生學(xué)制為四年：第一年為在高校進行的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與科研訓(xùn)練，后三年為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。當(dāng)然該方案需要全方面的深入討論、探索和實踐。而常規(guī)專業(yè)型碩士研究生的學(xué)制仍然為三年。

針對學(xué)術(shù)型研究生應(yīng)通過各種方式堅定他們從事臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的專業(yè)信念，另外也不能忽視部分研究生仍然希望到臨床一線科室工作且臨床工作同樣需要他們的現(xiàn)實。因為學(xué)術(shù)型研究生有相對多的科研訓(xùn)練和實踐，建議學(xué)術(shù)型研究生畢業(yè)入職后的規(guī)范化培訓(xùn)時間統(tǒng)一為2年。根據(jù)科研任務(wù)完成的進度，經(jīng)導(dǎo)師和學(xué)院同意后可提前半年至一年進入臨床規(guī)培。對于有志于基礎(chǔ)研究或應(yīng)用基礎(chǔ)研究的學(xué)生，臨床實踐依然同樣不可缺少，建議安排6個月左右時間進行臨床實踐訓(xùn)練，如跟隨導(dǎo)師坐門診、查房、手術(shù)觀摩學(xué)習(xí)等，熟悉臨床醫(yī)療的一般過程和基本要求。這樣整體改革后學(xué)術(shù)型與專業(yè)型研究生之間的總體時間差距相對減少，促進學(xué)生專業(yè)技能與科研能力的協(xié)同培養(yǎng)，有利于平衡研究生生源。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生側(cè)重臨床分析、思維能力和臨床技能的培養(yǎng)，需要更長的臨床實踐時間和更多的輪轉(zhuǎn)科室。作為專業(yè)型研究生，科研能力的培養(yǎng)需要從臨床實踐出發(fā)，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和手段。對于學(xué)術(shù)型及專業(yè)型研究生，學(xué)位論文要求需體現(xiàn)與培養(yǎng)目標(biāo)一致的差異。科學(xué)學(xué)位研究生論文的選題是對本學(xué)科領(lǐng)域新知識、新理論或新技術(shù)的創(chuàng)新性研究，需要有一定創(chuàng)新性的理論價值，對臨床治療有指導(dǎo)意義。論文的標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)術(shù)性和創(chuàng)新性。臨床專業(yè)學(xué)位研究生論文選題，更需要以臨床實踐為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)療中具體疾病為研究對象，具有確切的針對性。論文在體現(xiàn)創(chuàng)新性的同時，還強調(diào)應(yīng)用性，但創(chuàng)新性與科學(xué)學(xué)位論文相比有一定程度降低。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位論文的創(chuàng)新性，主要研究通過分析過去及現(xiàn)在的臨床案例，歸納總結(jié)新理論、探索新方法技術(shù)，對將來臨床醫(yī)療提供指導(dǎo)，從而產(chǎn)生新的應(yīng)用價值。

對于已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化證的醫(yī)師，若希望繼續(xù)深造學(xué)習(xí)，規(guī)定只能報考學(xué)術(shù)型研究生，培養(yǎng)其科研能力，避免重復(fù)。

（二）教育研究生樹立正確的職業(yè)理念

不論是專業(yè)型還是學(xué)術(shù)型，如果臨床醫(yī)學(xué)研究生希望要成為一名臨床醫(yī)生，職業(yè)性與學(xué)術(shù)性的高度統(tǒng)一是最終的目標(biāo)。臨床技能是基礎(chǔ)，科研能力的培養(yǎng)對高層次醫(yī)師的成長尤其不可缺失。同樣，由于各學(xué)科專碩在就業(yè)、收入、學(xué)制等方面的短期優(yōu)勢，目前相對學(xué)碩更熱門，但就長期發(fā)展來說，學(xué)術(shù)能力與實踐能力缺一不可。

為此，高校應(yīng)在本科教育及研究生考研宣講時，將學(xué)術(shù)型和專業(yè)型研究生的培養(yǎng)目標(biāo)、方式、職業(yè)規(guī)劃等做透徹的分析、完整的報告，對臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型學(xué)生的報考進行引導(dǎo)，讓臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生認(rèn)識到科研能力對醫(yī)生的重要性，再根據(jù)個人背景和興趣選擇報考學(xué)術(shù)型或者專業(yè)型研究生。學(xué)術(shù)型研究生是先開展系統(tǒng)的科研訓(xùn)練和科研思維，然后在學(xué)?；蛘弋厴I(yè)后在醫(yī)院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，雖然所需時間更長，參加臨床醫(yī)療實踐工作的時間較晚，但通過科研與臨床的全面而系統(tǒng)的培養(yǎng)，從長遠(yuǎn)來說，更有利于醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯的全面發(fā)展。雖然專業(yè)型研究生的理想就業(yè)情況相對有保障，依然需要引導(dǎo)他們正確處理好科研和臨床實踐的關(guān)系，注重從臨床實踐出發(fā)培養(yǎng)他們發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維和創(chuàng)新能力。

在完成科研訓(xùn)練、臨床規(guī)范化培訓(xùn)的同時，盡量參加導(dǎo)師的科研任務(wù)，努力高質(zhì)量完成畢業(yè)論文，并做好報考學(xué)術(shù)型博士的準(zhǔn)備。

（三）完善研究生導(dǎo)師隊伍建設(shè)

導(dǎo)師作為研究生培養(yǎng)體系中的核心，關(guān)心研究生教育、學(xué)術(shù)造詣深、臨床經(jīng)驗豐富、創(chuàng)新意識強、科研成果豐富的導(dǎo)師是培養(yǎng)研究生的理想人選，但事實上這樣的人選相對稀少，加強研究生師資隊伍建設(shè)成為當(dāng)務(wù)之急。

1. 建立臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雙導(dǎo)師制度

多數(shù)臨床導(dǎo)師醫(yī)療業(yè)務(wù)繁重，平時以臨床工作為主，對研究生科研能力及創(chuàng)新思維的培養(yǎng)相對較少。來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的導(dǎo)師主要以科研和教學(xué)工作為主，較少具備臨床醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)歷，甚至沒有臨床醫(yī)學(xué)背景。但基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)師可以對學(xué)生科研實踐中存在的理論問題及實驗技術(shù)方法給予細(xì)致深入的輔導(dǎo)和指導(dǎo)。由于基礎(chǔ)研究的導(dǎo)師更加注重科學(xué)研究，對學(xué)生科學(xué)理論、科研思維及實驗技術(shù)的培養(yǎng)更加注重。臨床醫(yī)生則對臨床疾病相關(guān)科學(xué)問題具有更深刻的見解，善于利用豐富的臨床實踐經(jīng)驗引導(dǎo)學(xué)生在臨床醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)問題，并借助科學(xué)研究解決問題?；A(chǔ)研究與臨床實踐相結(jié)合有助于為基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題，促進基礎(chǔ)研究成果向臨床轉(zhuǎn)化，能更好的推動醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展，這正是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心思想。

因此學(xué)?？梢越⑴R床導(dǎo)師與基礎(chǔ)導(dǎo)師組合的雙導(dǎo)師制度：根據(jù)導(dǎo)師的研究方向和研究興趣，雙方導(dǎo)師進行科學(xué)組合。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)師以研究生的臨床技能訓(xùn)練為主，并根據(jù)臨床實踐中存在的疑點、難點提出科學(xué)問題，由基礎(chǔ)老師運用豐富的科研方法指導(dǎo)學(xué)生將針對性的臨床問題轉(zhuǎn)變成指導(dǎo)探求解決方案的科學(xué)研究，利用雙導(dǎo)師共同帶教的模式，對研究生的臨床實踐和科學(xué)能力進行全方位培養(yǎng)，使其更好地完成臨床實踐和科研能力的雙重學(xué)習(xí)任務(wù)和目標(biāo)。

2. 建立從病床到實驗室往復(fù)循環(huán)的學(xué)術(shù)指導(dǎo)團隊

進一步完善包含基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)指導(dǎo)團隊，在臨床醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過實驗研究解決問題，實現(xiàn)從病床到實驗室（Bedside to Bench）再從實驗室到病床（Bench to Bedside）的循環(huán)。非醫(yī)學(xué)背景的科研人員也更易在解決臨床問題時另辟蹊徑，形成學(xué)科交叉的優(yōu)勢。[10]同時通過整合學(xué)校與醫(yī)院的教育資源，建立研究生培養(yǎng)的創(chuàng)新基地，創(chuàng)新團隊形成多模式的研究生培養(yǎng)方案，使學(xué)生更加有效地學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，培養(yǎng)創(chuàng)新理念，提供科研創(chuàng)新能力。

3. 建立完善的導(dǎo)師競聘與考核機制

目前各院校均有不同標(biāo)準(zhǔn)的研究生導(dǎo)師聘用體系，但普遍存在標(biāo)準(zhǔn)過低及僧多粥少現(xiàn)象，部分導(dǎo)師只在意研究生導(dǎo)師的頭銜，對研究生培養(yǎng)并不用心。在不少學(xué)校造成導(dǎo)師多于研究生的怪現(xiàn)象，以及少數(shù)高年資導(dǎo)師帶過多學(xué)生到力不從心的地步，而年輕導(dǎo)師招不到學(xué)生的不平衡現(xiàn)象。[11]

建議適當(dāng)提高導(dǎo)師聘用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)培養(yǎng)研究生的成效給予兼任研究生導(dǎo)師的臨床醫(yī)師更多更好的待遇，特別是在教學(xué)科研獎勵、職稱晉升等方面，以鼓勵他們付出更多時間精力從事研究生培養(yǎng)工作。并對專業(yè)型及學(xué)術(shù)型導(dǎo)師資格進行分類評定，對于專業(yè)型研究生導(dǎo)師注重其臨床技能，對科研成果的要求適當(dāng)降低，并向年輕臨床一線醫(yī)生傾斜。對于學(xué)術(shù)型研究生導(dǎo)師以科研成果為主要評聘標(biāo)準(zhǔn)，并可適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)導(dǎo)師對研究生教學(xué)的投入、學(xué)術(shù)成果和研究生的培養(yǎng)質(zhì)量等情況實行動態(tài)跟蹤和動態(tài)管理。對缺少課題經(jīng)費，連續(xù)三年沒有科研成果，或未能認(rèn)真履行導(dǎo)師職責(zé)者取消其研究生導(dǎo)師資格，或者取消其招生資格，實行評定與招生的分離。

（四）加強對研究生培養(yǎng)的考核

目前高校對研究生均建立了完善的考核機制，特別是專業(yè)型研究生的考核包括出科考核、階段考核、年度考核、技能考核等多種形式，但不少考核多注重終末考核，對過程動態(tài)考核不夠。臨床醫(yī)學(xué)所涉及二級學(xué)科有18個之多，三級學(xué)科更加眾多，雖然各個二級學(xué)科互相聯(lián)系，但差異較大，比如影像科與檢驗科，精神科與外科，具有各自獨特的學(xué)科特點。特別是專業(yè)型碩士生需要到各個學(xué)科輪轉(zhuǎn)，平均每個科室輪轉(zhuǎn)1-3月時間，切換較快，因此需要研究生及時復(fù)習(xí)總結(jié)，階段性的動態(tài)考核成為必須。動態(tài)考核不僅限于科室的考核，各個模塊學(xué)習(xí)結(jié)束后，也應(yīng)該開展階段性的測試或考核，測試成績作為平時成績計入總分核算。

（五）建立規(guī)范化培訓(xùn)基地與高校的協(xié)同聯(lián)動機制

以上所討論的臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)問題很多是源于雙頭管理的協(xié)調(diào)不暢，由于研究生教育歸屬教育部管理，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由衛(wèi)健委負(fù)責(zé)，對應(yīng)的執(zhí)行單位分別是醫(yī)學(xué)院校和具有規(guī)范化培訓(xùn)基地的臨床醫(yī)院。由于我國目前的行政管理制度，醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院在管理上的不協(xié)調(diào)往往給研究生培養(yǎng)帶來一定困難。如臨床醫(yī)院擁有研究生導(dǎo)師的管理權(quán)，但醫(yī)院往往更關(guān)注導(dǎo)師的醫(yī)療水平、給醫(yī)院帶來的效益，對帶教的成效放在次要地位，高校更關(guān)注研究生的理論教學(xué)和科研成果。在研究生的培養(yǎng)上，臨床醫(yī)院具有更多的話語權(quán)，但普遍重使用而輕培養(yǎng)，甚至在目前醫(yī)患比例明顯失調(diào)的情況下把研究生簡單當(dāng)做頂崗人員使用。高校在研究生加入臨床實踐后普遍缺乏進一步的跟蹤管理機制。高校和醫(yī)院出臺的政策制度經(jīng)常存在不能相互銜接現(xiàn)象，給研究生培養(yǎng)帶來矛盾。比如，某些醫(yī)院和高校制定的論文級別明顯不一致，導(dǎo)師為了職稱晉升要發(fā)表研究論文的期刊卻不能保證研究生畢業(yè)，或者相反。因此，負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)的高校與負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的臨床醫(yī)院需要密切配合，聯(lián)合成立管理機構(gòu)或組織，制定統(tǒng)一的培養(yǎng)制度，明確各二級單位及職能部門的職責(zé)。

（六）建立碩士生與博士生培養(yǎng)接軌機制

高水平臨床醫(yī)生隊伍建設(shè)，碩士生培養(yǎng)顯然不是終點，特別是在知名醫(yī)院醫(yī)師已經(jīng)博士化了的情況下?？紤]到目前不論是學(xué)術(shù)型還是專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)機制都不夠完備，建議從國家層面進行頂層設(shè)計，把目前的碩士與博士培養(yǎng)制度接軌。由于專業(yè)型碩士培養(yǎng)期間科研訓(xùn)練相對不足，不少學(xué)科學(xué)術(shù)型博士不接受專碩考生，特別是直博生。故建議規(guī)定專業(yè)型碩士畢業(yè)生不能報考專業(yè)型博士，只能申請學(xué)術(shù)型博士，通過博士期間的培養(yǎng)彌補其科學(xué)訓(xùn)練短板，避免重復(fù)的臨床技能訓(xùn)練。

對于學(xué)術(shù)型碩士生可自主選擇學(xué)術(shù)型或?qū)I(yè)型博士，其中科研成果優(yōu)秀的研究生，如果學(xué)生愿意報考專業(yè)型博士，給與優(yōu)先錄取或降低分?jǐn)?shù)等激勵措施，并可選擇在博士教育階段完成臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可部分緩解學(xué)術(shù)型研究生對生源吸引力不足的困境。

三、小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)是以人類生命健康為對象的學(xué)科，與其他所有學(xué)科相比具有獨特性，必須區(qū)別對待。臨床醫(yī)學(xué)碩士生是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的重要階段，在目前“四證合一”制度尚不夠完善的情況下，幫助研究生理解兩種類型研究生的特點與區(qū)別，接受規(guī)范化培訓(xùn)先后次序的利與弊，要充分尊重學(xué)生及導(dǎo)師的選擇權(quán)。通過加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)，改革完善現(xiàn)行的研究生培養(yǎng)模式，實施雙導(dǎo)師制、臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合模式，可在一定程度上彌補當(dāng)前研究生培養(yǎng)的部分不足，提高研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，為臨床醫(yī)療一線提供高水平的人才。

專碩與學(xué)碩是我國特色的研究生培養(yǎng)制度，不同專業(yè)差別較大，特別是以臨床醫(yī)學(xué)為代表的強專業(yè)性學(xué)科。目前已經(jīng)出現(xiàn)了一些突出問題，需廣大教育工作者在實踐中不斷探索，總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、改進完善，主管部門及時察言納諫、統(tǒng)籌兼顧，建設(shè)完善可行的研究生培養(yǎng)模式。

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A Case Study of Strategies on the Professional Training of Postgraduates in Medicine

WANG Qin-wen, XU Jia, LI Li-ping

(School of Medicine, Ningbo University, Ningbo 315211, China)

This research considered the case of integrating the training of professional postgraduates in clinical medicine and the training of resident physicians to investigate issues regarding academically-focused and professionally-oriented graduate programs of clinical medicine in China. It clarified the issues like unclear cognition of orientation, insufficient scientific research training, and unbalanced source of enrolment, thus suggesting that countermeasures be taken in the aspects of training methods, source of enrollment, construction of advisory teams and integration of doctoral training.

clinical medicine; graduate; academic graduate programs; professional graduate programs

G643

A

1008-0627（2021）02-0067-08

寧波大學(xué)教研項目“虛擬仿真平臺與生理學(xué)機能實驗教學(xué)深度融合的實踐研究”（JYXMXZD2021029）；寧波大學(xué)教研項目“生理學(xué)教學(xué)改革的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢及對策研究”（JYXMXZD2021030）

王欽文（1967-），男，湖北襄陽人，教授/博士，研究方向：研究生教育。E-mail: wangqinwen@nbu.edu.cn

（責(zé)任編輯 趙 蔚）