陳小琴 林志剛 三明市第二醫(yī)院感染科，福建省永安市 366000

慢加急性肝衰竭(Acute chronic liver failure，ACLF)以慢性肝病為基礎(chǔ)，合并腹水、凝血機(jī)制異常等癥狀，為急性、亞急性肝功能失代償綜合征，病情進(jìn)展快，易危及生命安全[1-2]。但ACLF患者多無典型癥狀，易忽視微小病情變化，對臨床科學(xué)施治帶來不利影響。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)聯(lián)合終末期肝病模型(MELD)評分系統(tǒng)為評估患者炎性狀態(tài)、凝血功能和疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，在病情評估中具有一定應(yīng)用效果?；诖?，本文選取我院ACLF患者81例，探討血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分對患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2020年4月我院ACLF患者81例，其中男43例，女38例；年齡47～73歲，平均年齡(56.98±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～25，平均體質(zhì)量指數(shù)22.16±1.03；原發(fā)疾病類型：病毒性肝炎58例，酒精性肝炎16例，藥物性肝炎5例，其他2例；將病情穩(wěn)定3個(gè)月和病情好轉(zhuǎn)出院的判定為生存，將死亡或?yàn)l臨死亡出院的判定為死亡，生存45例，死亡36例；感染26例，非感染55例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝功能檢測及臨床確診為ACLF；②存在明確慢性肝病病史；③存在出血傾向；④無心血管疾或腎功能不全；⑤無其他系統(tǒng)感染性疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性肝衰竭者；②慢性肝衰竭者；③入院前存在機(jī)體感染者；④中途轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療者。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法：取空腹靜脈血3ml，離心(3 000r/min，10min)處理，取血清，使用mini WIDAS分析儀，以酶聯(lián)熒光分析法檢測PCT水平；使用Beckman coulter生化分析儀，以免疫比濁法檢測CRP水平，檢測試劑盒和檢測儀器均購自Beckman公司；使用Beckman coulter ACLTOP全自動(dòng)血凝分析儀和配套試劑盒測定PTA水平。

1.3.2 評分方法：MELD評分系統(tǒng)計(jì)算方法：3.8×In[TBil(mg/dl)]+11.2×In(INR)+9.6×In[Cr(mg/dl)]+6.4×(病因：膽汁性、酒精性為0，其他為1)。其中TBil使用Beckman coulter ACLTOP全自動(dòng)血凝分析儀和配套試劑盒測定。

1.4 觀察指標(biāo) (1)不同生存結(jié)局患者預(yù)測指標(biāo)水平，統(tǒng)計(jì)生存者和死亡者血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分。(2)不同感染結(jié)局患者預(yù)測指標(biāo)水平，對比感染者、非感染者血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分。(3)預(yù)測指標(biāo)和不同生存結(jié)局的關(guān)系，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分和不同生存結(jié)局的關(guān)系。(4)預(yù)測指標(biāo)和不同感染結(jié)局的關(guān)系，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分和不同感染結(jié)局的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 不同生存結(jié)局患者預(yù)測指標(biāo)水平比較 生存者血清PCT、CRP水平和MELD評分較死亡者低，PTA水平較死亡者高(P<0.05)。見表1。

表1 不同生存結(jié)局患者預(yù)測指標(biāo)水平比較

2.2 不同感染結(jié)局患者預(yù)測指標(biāo)水平比較 非感染者血清PCT、CRP水平和MELD評分較感染者低，PTA水平較感染組高(P<0.05)。見表2。

表2 不同感染結(jié)局患者預(yù)測指標(biāo)水平比較

2.3 預(yù)測指標(biāo)和不同生存結(jié)局的關(guān)系 Logistic回歸分析顯示，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分升高是ACLF患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 預(yù)測指標(biāo)和不同生存結(jié)局的關(guān)系

2.4 預(yù)測指標(biāo)和不同感染結(jié)局的關(guān)系 Logistic回歸分析顯示，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分升高是ACLF患者感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 預(yù)測指標(biāo)和不同感染結(jié)局的關(guān)系

3 討論

ACLF為臨床常見肝衰竭類型，多在慢性肝病基礎(chǔ)上短時(shí)間內(nèi)發(fā)生肝功能衰竭，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[3-6]。而準(zhǔn)確評估病情，預(yù)測患者疾病進(jìn)展，并予以針對性治療方案，有利于提高患者預(yù)后效果，降低疾病反復(fù)和病死風(fēng)險(xiǎn)。

CRP為機(jī)體肝臟生成的急性期內(nèi)反應(yīng)蛋白，在組織損傷或急性炎性損害下，4～6h內(nèi)CRP水平迅速上調(diào)，36～50h后其表達(dá)水平可升至最高值，超出正常水平100～1 000倍，在炎癥發(fā)作時(shí)其先于白細(xì)胞升高，加之CRP半衰期平均4～6h，經(jīng)積極治療后，在3～7d后CRP濃度可恢復(fù)至正常水平[7]。PCT為多肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，正常情況下機(jī)體PCT含量較低，在機(jī)體感染情況下，PCT會(huì)經(jīng)細(xì)胞因子、內(nèi)毒素影響作用分解為降鈣素，并釋放入血，導(dǎo)致血清PCT濃度升高；而病理狀況下肝組織和外周血單核細(xì)胞也會(huì)因細(xì)胞因子刺激產(chǎn)生PCT，增加其表達(dá)水平；且PCT和CRP具有平行關(guān)系，在CRP炎性刺激下，會(huì)進(jìn)一步加快PCT釋放，使PCT呈高表達(dá)狀態(tài)[8]。PTA為臨床常用凝血功能評估指標(biāo)，在凝血因子合成減少時(shí)，PTA呈明顯降低狀態(tài)，而肝為凝血因子合成主要器官，肝功能損傷情況下，會(huì)影響機(jī)體凝血因子合成正常，導(dǎo)致其合成減少，誘發(fā)凝血功能異常，尤其在肝細(xì)胞壞死等嚴(yán)重肝細(xì)胞損害中，肝細(xì)胞減少，凝血因子合成顯著下降，導(dǎo)致PTA呈低表達(dá)，可通過PTA水平明確患者肝功能情況[9]。本文選取我院81例ACLF患者作為觀察對象，監(jiān)測不同生存結(jié)果和不同感染結(jié)局患者相關(guān)指標(biāo)變化，結(jié)果顯示，生存者血清PCT、CRP水平和MELD評分較死亡者低，PTA水平較死亡者高(P<0.05)，非感染者血清PCT、CRP水平和MELD評分較感染者低，PTA水平較感染組高(P<0.05)，提示血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分變化同患者短期預(yù)后有明顯關(guān)聯(lián)。

PCT、CRP在機(jī)體免疫失衡和發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其表達(dá)水平顯著升高，并誘發(fā)其他相關(guān)炎性因子產(chǎn)生，而大量炎性細(xì)胞浸潤，會(huì)破壞肝臟細(xì)胞再生能力，影響機(jī)體轉(zhuǎn)歸，并是導(dǎo)致患者死亡的因素之一[10]。PTA能通過反映凝血功能，間接評估肝功能有無受損和受損嚴(yán)重程度，其表達(dá)水平越低，患者預(yù)后越差。MELD評分系統(tǒng)可用于評估患者短期預(yù)后情況，且評分具有聯(lián)系性、分辨率高等特點(diǎn)，預(yù)測準(zhǔn)確度高[11-12]。經(jīng)進(jìn)一步研究，Logistic回歸分析顯示，血清PCT、CRP水平、MELD評分升高和PTA水平降低是ACLF患者死亡、感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分可用于ACLF患者短期預(yù)后預(yù)測評估。PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期，2～3h內(nèi)便會(huì)升高，且其表達(dá)水平和炎癥進(jìn)展呈正相關(guān)，病情控制后PCT血清濃度會(huì)大幅度降低，具有早期診斷價(jià)值；CRP無特異性，在炎性反應(yīng)、機(jī)體感染、組織損傷初期便會(huì)急劇增高，且其機(jī)體表達(dá)濃度升高速度以及高表達(dá)水平維持時(shí)間均和組織損傷、炎癥反應(yīng)有相關(guān)性，積極治療或病情緩解后CRP可快速下調(diào)至正常水平，敏感性較高，并具有客觀性，在ACLF病情評估和預(yù)后預(yù)測中具有良好應(yīng)用價(jià)值[13-14]。同時(shí)，在肝細(xì)胞壞死、肝功能嚴(yán)重?fù)p傷后會(huì)即刻對凝血因子合成產(chǎn)生影響，通過PTA檢測凝血功能，可有效監(jiān)測肝功能變化，若PTA持續(xù)下降，無上升趨勢，則表示其預(yù)后較差，在反映肝臟損害中具有靈敏性和特異性[15]。

綜上所述，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD評分與ACLF患者死亡、感染有密切關(guān)聯(lián)，且血清PCT、CRP水平、MELD評分表達(dá)越高，PTA水平越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)越高，可據(jù)此預(yù)測評估患者短期預(yù)后。但不同年齡、不同民族、不同性別患者PCT、CRP的敏感性、特異性存在一定差異，本文只初步探討了其對整體ACLF患者的評估預(yù)測效果，在不同年齡、不同民族、不同性別ACLF患者預(yù)后預(yù)測、評估中是否有一定局限性，有待日后進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，深入研究。