鄭楓武 余加和 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建省莆田市 351100

痔病為肛腸科常見(jiàn)病與多發(fā)病，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)指出，痔病發(fā)病率達(dá)48%[1]。環(huán)狀混合痔是痔病發(fā)展至終末階段的表現(xiàn)，為多痔核連接并環(huán)繞肛周，為肛腸科中難治性疾病16種之一，需實(shí)施手術(shù)治療[2]。環(huán)狀混合痔因病灶清除和保護(hù)肛門(mén)功能之間難以平衡，使其成為手術(shù)治療難點(diǎn)之一[3]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是治療環(huán)狀混合痔主要術(shù)式，其通過(guò)閉合吻合器將痔上方黏膜切除，經(jīng)“提拉”“斷流”來(lái)實(shí)現(xiàn)治療目的，但隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，其治療效果爭(zhēng)議較多，主要是因術(shù)后復(fù)發(fā)率高與并發(fā)癥多[4]。故仍需尋找更有效的治療術(shù)式。本研究選取我院接收的環(huán)狀混合痔96例，比較改良選擇性痔瘡上黏膜吻合(TST)術(shù)+完全肛管上皮保留術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 前瞻性選取我院2018年12月—2020年10月收治的環(huán)狀混合痔患者96例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組48例。A組：男25例，女23例，年齡35～67歲，平均年齡(50.92±7.83)歲，病程10～20年，平均病程(15.12±2.24)年，內(nèi)痔分度：Ⅲ度28例、Ⅳ度20例。B組：男21例，女27例，年齡35～69歲，平均年齡(52.09±8.16)歲，病程8～22年，平均病程(14.89±3.11)年，內(nèi)痔分度：Ⅲ度24例、Ⅳ度24例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)直腸指診、體征檢查、肛門(mén)鏡檢查等診斷為環(huán)狀混合痔者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征，且采用手術(shù)治療者；知情本研究，且簽署同意協(xié)議書(shū)者；內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肛周手術(shù)治療史者；直腸癌、直腸息肉、結(jié)核、克羅恩病等病變者；肛門(mén)形態(tài)與功能異常者；急性炎性或者血栓性外痔者；妊娠期/哺乳期女性；月經(jīng)期女性；嚴(yán)重心腦血管、腎、肝、造血系統(tǒng)等功能病變者。

1.3 方法 B組接受Milligan-Morgan術(shù)。用俯臥折刀體位，消毒鋪巾，指診、擴(kuò)肛，露痔核；無(wú)創(chuàng)鉗分別提準(zhǔn)備切除痔核內(nèi)痔與外痔，沿外痔遠(yuǎn)端肛緣皮膚位置用剪刀取1微小尖端向外“V”形切口，沿黏膜下間隙鈍性分離痔核到齒狀線上緣內(nèi)痔基底部；血管鉗夾內(nèi)痔基底部，鉗下內(nèi)痔基底部結(jié)扎(7號(hào)絲線)，線結(jié)外上方5mm位置痔組織剪除；同方式解決其他痔核；依環(huán)狀混合痔中內(nèi)痔區(qū)域痔核自然分界，分組處理，3～5個(gè)痔段多區(qū)段外切內(nèi)扎；止血后，止血材料嵌入至創(chuàng)腔，無(wú)菌紗布加壓包扎固定；術(shù)后24h控制排糞，手術(shù)當(dāng)天以半流質(zhì)為主，次日正常飲食。

A組接受改良TST術(shù)+完全肛管上皮保留術(shù)治療，步驟如下：結(jié)合內(nèi)痔大小、數(shù)量、分布、位置選雙開(kāi)口、單開(kāi)口/三開(kāi)口肛門(mén)鏡；充分?jǐn)U肛后，肛門(mén)鏡(石蠟油潤(rùn)滑)置肛門(mén)，內(nèi)筒拔出，調(diào)節(jié)肛門(mén)鏡到需切除痔上黏膜露于窗口中；肛門(mén)鏡固定肛門(mén)上，齒狀線上2cm位置行黏膜與黏膜下層分段式荷包縫合(7號(hào)絲線)；吻合器完全打開(kāi)后，釘砧頭置肛門(mén)中到荷包縫合位置上方，穿縫合線，拉縫合線并打結(jié)，持續(xù)牽引至黏膜到吻合器中，吻合器尾翼旋緊，擊發(fā)和固定吻合器30s，吻合器松開(kāi)，取出釘砧頭，黏膜橋兩端“貓耳”式結(jié)扎(7號(hào)細(xì)線)，止血后，取出肛門(mén)鏡；血管鉗夾出外痔兩端，皮刀于肛皮線行切口(弧形)；曲張靜脈團(tuán)嚴(yán)重，經(jīng)切口行潛行剝離，修剪皮緣到平整；行切口主體褥式縫合(3-0可吸收縫合線)，切口兩端用4-0微喬線縫合；術(shù)畢確認(rèn)無(wú)出血后，納入2枚太寧栓，后加壓包扎；送檢切除黏膜組織。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)。(2)比較兩組術(shù)后當(dāng)天、首次排便、術(shù)后3d疼痛度。疼痛度：采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[5]評(píng)價(jià)，其由數(shù)字0～10等11個(gè)數(shù)字構(gòu)成，患者用數(shù)字0～10描述疼痛度，數(shù)字越小，疼痛感越輕。(3)應(yīng)激反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、去甲腎上腺素(NE)水平。取晨起空腹3ml靜脈血，以3 000r/min轉(zhuǎn)速離心15min，離心半徑15cm，取血清，經(jīng)反射免疫法檢測(cè)AngⅡ、NE血清含量，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司，嚴(yán)格依據(jù)說(shuō)明書(shū)步驟操作。(4)并發(fā)癥狀況：統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組尿潴留率、肛門(mén)狹窄率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異不顯著(P>0.05)；A組術(shù)中失血量、住院天數(shù)少于B組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 NRS評(píng)分 術(shù)后當(dāng)天、首次排便、術(shù)后3d A組NRS評(píng)分低于B組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較分)

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前兩組血清NE、AngⅡ水平對(duì)比，差異不明顯(P>0.05)，術(shù)后1d、3d A組血清NE、AngⅡ水平低于B組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 A組并發(fā)癥發(fā)生率(8.33%)與B組(12.50%)比較，差異不顯著(χ2=0.447,P=0.504>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥狀況比較[n(%)]

3 討論

TST術(shù)是基于PPH術(shù)所發(fā)展一種術(shù)式，其利用特制肛門(mén)鏡選擇性將突出黏膜切除，可保瘤切除病變黏膜間正常組織，提升手術(shù)效果，但因肛門(mén)鏡開(kāi)口位較固定，且操作靈活度相對(duì)較差，使其臨床效果存在爭(zhēng)議[6]。齒狀線下至肛緣皮膚為解剖學(xué)肛管，其將復(fù)層扁平上皮覆蓋，此處若過(guò)度缺損肛管上皮，可致瘢痕增生，甚至肛門(mén)狹窄，加上此處被疼痛敏感骶神經(jīng)支配，一旦受外界刺激，可使肌肉痙攣，產(chǎn)生劇烈疼痛，且肛管上皮受損過(guò)多使肛門(mén)分泌物增多、閉合功能障礙、肛門(mén)感覺(jué)敏感度降低等，致使預(yù)后不良[7]。故需創(chuàng)新治療術(shù)式以提高臨床療效。

本研究結(jié)果指出，A組術(shù)中失血量、住院天數(shù)少于B組，術(shù)后當(dāng)天、首次排便、術(shù)后3d NRS評(píng)分低于B組(P<0.05)。改良TST術(shù)中將齒狀線上2cm處作荷包縫合高度，加上部分內(nèi)痔切除術(shù)中保留被切除黏膜間正常黏膜，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，改善肛管最大收縮壓與肛管靜息壓，此外，完全肛管上皮保留術(shù)中取肛皮線實(shí)施弧形切口，且適形切除外痔，由切口入路，剝離局部皮下的曲張靜脈團(tuán)，褥式縫合弧形切口，能保留完全肛管上皮，避免因上皮組織受損所致痛覺(jué)敏感度升高，減少術(shù)后疼痛度與排便疼痛度，患者接受度較高，易于推廣。本研究指出，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)，分析其原因可能與本研究選例樣本量較少有關(guān)。

手術(shù)精細(xì)度和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀況有直接聯(lián)系，過(guò)度應(yīng)激可延緩傷口愈合，增加感染概率；NE、AngⅡ均屬于應(yīng)激激素，NE來(lái)自腎上腺髓質(zhì)，能引起血管收縮，提高心臟作用；AngⅡ是激活RAS系統(tǒng)的一種產(chǎn)物，具備強(qiáng)效縮血管活動(dòng)作用。本研究結(jié)果指出，術(shù)后1d、3d A組血清NE、AngⅡ水平低于B組(P<0.05)，說(shuō)明改良TST術(shù)+完全肛管上皮保留術(shù)可減少血清NE、AngⅡ水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，較Milligan-Morgan術(shù)，改良TST術(shù)+完全肛管上皮保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔患者，可減少術(shù)中失血量，縮短住院天數(shù)，緩解疼痛度，抑制應(yīng)激反應(yīng)。