方 心 梁衛(wèi)中 南陽南石醫(yī)院骨科，河南省南陽市 473000

脛骨骨折多由高能力暴力造成，約占全身骨折9.45%，其中中下段骨折較為常見，此處軟組織覆蓋少，加之損傷后脛骨應力不平衡，易導致骨折端血供不足與延遲愈合等，予以合理有效固定對患者踝、膝功能恢復至關重要[1]。臨床對脛骨中下段骨折內固定方法多見，但效果卻存在較大差別，如傳統(tǒng)切開復位內固定(ORIF)應用于此類患者，雖可固定骨折，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足。研究顯示，微創(chuàng)經皮鋼板接骨術(MIPPO)可通過有限切口置入內固定設備，獲得更低創(chuàng)傷與更高骨折修復效果，而鎖定加壓鋼板(LCP)是目前最佳內置物[2-3]?；诖?，本文探討MIPPO+LCP內固定在脛骨中下段骨折患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年2月—2020年2月我院收治的106例脛骨中下段骨折患者，依據固定方式不同分為兩組。研究組54例，男34例，女20例；年齡20～68歲，平均年齡(42.29±10.17)歲；致傷原因：交通傷28例，跌墜傷17例，其他9例。對照組52例，男33例，女19例；年齡21～69歲，平均年齡(44.56±11.03)歲；致傷原因：交通傷27例，跌墜傷16例，其他9例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準 (1)納入標準：經查體與影像學檢查確診為脛骨中下段骨折；均為新鮮骨折，患者未合并其他部位骨折，無凝血功能障礙，有手術適應證；臨床資料完整。(2)排除標準：病理性、多發(fā)性、陳舊性骨折；伴有嚴重感染者；合并骨腫瘤者；合并代謝性疾病者；合并嚴重神經損傷等。

1.3 方法 完成術前常規(guī)檢查確定骨折情況，術前24h預防性應用抗生素，若為開放性骨折需先行清創(chuàng)與跟骨牽引，若為閉合性骨折先行石膏托外固定及跟骨牽引，待患者病情平穩(wěn)、張力性水腫消失后，再行手術固定治療。

研究組接受MIPPO+LCP內固定治療，硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，對踝關節(jié)間隙與內外踝進行體表標記，常規(guī)消毒鋪巾，先行手法復位，最大限度恢復患者下肢力線、長度、脛骨旋轉畸形，必要時予以經皮鉗夾復位，若合并腓骨骨折，則先行腓骨復位與鋼板固定，然后依據脛骨骨折性質選擇適合的LCP，并予以適當塑形；在內踝近端做縱向切口(3～4cm)，切口深度至骨膜，在患者骨膜與深筋膜間插入鋼板(逆行)；C型臂X線機透視下確認鋼板位于脛骨中央部位(側位X射線片)，然后在皮外以相同型號鋼板作為模板，經螺釘孔做對應小切口，使用螺釘固定。若術中患者閉合復位困難，可選擇在患者骨折端做小切口協(xié)助復位，克氏針臨時固定，之后放置LCP；若有較大骨折塊，則在透視下行拉力螺釘固定；若涉及關節(jié)面，則先復位關節(jié)面，力求解剖復位；若伴骨缺損，行骨折端有限切開，并植骨。生理鹽水沖洗術區(qū)，清點器械紗布，逐層縫合，放置引流條，加壓固定。

對照組予以ORIF治療，麻醉及體位同研究組，對于合并腓骨骨折、骨缺損者同研究組，避開清創(chuàng)縫合切口，以患者脛骨骨折斷端為中心，自脛骨遠端前側或后外側做縱行切口(8～10cm)，暴露骨折斷端；參考患者距骨上關節(jié)面，根據骨折形態(tài)、關節(jié)面累及程度實施牽引、對合、復位骨折斷端、復位關節(jié)面操作，以恢復患者脛骨遠端解剖關系；使用卡式持骨鉗維持復位，對于過多骨折塊者可使用克氏針臨時固定碎裂骨塊，透視下確認骨折對位對線與關節(jié)面，于骨折處放置鋼板，使用鎖定螺釘固定，盡量減少軟組織剝離；術畢操作同研究組。

術后處理，持續(xù)予以心電監(jiān)護，并抬高患肢，常規(guī)予以抗生素、低分子肝素預防感染與血栓，逐步指導功能鍛煉。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術相關指標，包括術中出血量、住院時長、骨折愈合時間。骨折愈合：X線片顯示骨折線模糊，骨折處有連續(xù)骨痂形成，無異常活動狀態(tài)。(2)踝、膝功能，使用Baird-Jackson評分、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)評估術前、術后3個月及6個月兩組踝關節(jié)、膝關節(jié)功能，Baird-Jackson評分包括X線結果、踝關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、踝關節(jié)活動度、疼痛等，總分100分，評分越低，踝功能越差；HSS評分包括肌力、屈曲畸形、疼痛、關節(jié)功能等，共100分，分值越低，膝功能越差。(3)比較兩組術后6個月功能恢復優(yōu)良率，優(yōu)：Baird-Jackson評分96～100分，HSS評分>85分；良：Baird-Jackson評分91～95分，HSS評分70～84分；可：Baird-Jackson評分81～90分，HSS評分60～69分；差：Baird-Jackson評分≤80分，HSS評分<60分，優(yōu)、良計為優(yōu)良率。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括固定物斷裂/松動、感染、骨延遲愈合、血栓發(fā)生情況，骨延遲愈合：術后3個月X線顯示骨折處未出現(xiàn)骨痂，血栓：彩超檢查顯示靜脈管腔實性低回聲或無回聲，或血栓段靜脈管腔僅可見少量血流信號等。

2 結果

2.1 手術相關指標 與對照組比較，研究組術中出血量降低，住院時長、骨折愈合時間縮短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 踝、膝功能 術后3個月、6個月研究組Baird-Jackson與HSS評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術前術后兩組踝、膝功能比較分)

2.3 功能恢復優(yōu)良率 術后6個月研究組功能恢復優(yōu)良率為81.48%，高于對照組的63.46%(χ2=4.328，P=0.038<0.05)，見表3。

表3 兩組功能恢復優(yōu)良率比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組發(fā)生固定物斷裂/松動1例，感染2例，骨延遲愈合1例，血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%(5/54)；對照組發(fā)生固定物斷裂/松動3例，感染4例，骨延遲愈合3例，血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(13/52)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.656，P=0.031)。

3 討論

脛骨中下段骨折發(fā)生后多依靠骨膜下血管網血供，且周圍組織輾挫缺損，骨折部位血運極差，臨床治療方案多，但皆有一定局限性，為使骨折修復更穩(wěn)定，往往會對周圍軟組織進行大面積剝離，嚴重損害骨折端生物環(huán)境，誘發(fā)較多術后并發(fā)癥[4]。

魏海強等[5]研究顯示，ORIF治療脛骨Pilon骨折，剝離較多軟組織及骨膜，需跨關節(jié)固定，影響骨折愈合，損傷關節(jié)面復位效果與踝關節(jié)恢復整體效果一般。而有研究顯示，MIPPO結合LCP內固定應用于四肢骨折患者中，可促進肢體功能恢復，均取得肯定固定效果[6-7]。本文結果顯示，研究組術中出血量低于對照組，住院時長、骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)，表明本固定術式在降低患者術中出血量，縮短住院時長與骨折愈合時間上效果確切，主要與本術式創(chuàng)傷性小，在微創(chuàng)條件下進行手術，可減輕術中對骨折軟組織、毛細血管網的損壞，降低出血量，最大限度保證骨膜完整性，促進患者術后恢復，縮短恢復時間。對于脛骨中下段骨折患者而言，術后踝、膝功能恢復直接關乎患者日后生活與工作。本文結果顯示，術后3個月、6個月研究組Baird-Jackson與HSS評分均高于對照組，術后6個月研究組功能恢復優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，說明本術式可促進脛骨中下段骨折患者踝、膝功能恢復，提高功能恢復優(yōu)良率，LCP作為MIPPO技術的最佳內植物，在固定過程中LCP的鎖定螺釘與接骨板可作為整體，與骨面之間保持一定距離，且不會剝離骨膜，保護骨折周圍血運；LCP具有成角穩(wěn)定性，固定可靠，且此種聯(lián)合下大多數(shù)患者無須一期植骨手術，對患者骨折處血腫機化、肉芽組織構成等影響較小，促進骨折愈合，整體提高踝、膝功能恢復。ORIF廣泛波流骨折周圍軟組織與骨膜，破壞血運，易引發(fā)骨延遲愈合、血栓等并發(fā)癥。本文結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明本固定術式創(chuàng)傷小、對周圍血運影響小，還可防止螺釘脫落、移動等現(xiàn)象發(fā)生等，整體降低并發(fā)癥發(fā)生風險。同時手術應注意：避免損傷大隱靜脈，若間接復位不能糾正短縮移位、骨折旋轉者，應果斷改為小切口切開復位。

綜上所述，MIPPO+LCP內固定應用于脛骨中下段骨折患者，可降低術中出血量，縮短住院時長及骨折愈合時間，提高患者踝、膝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。