丁建軍 江蘇省金湖縣中醫(yī)院骨科 211600

股骨頸骨折是一種嚴(yán)重的骨科傷病，骨折發(fā)生后，患者股骨頸部位的血運(yùn)受到破壞，容易引起股骨頭缺血性壞死，影響其髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要選擇，將受損髖關(guān)節(jié)、股骨頭切除，再造髖臼表面后，置換為人工髖關(guān)節(jié)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的作用。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量較高，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢[1]。失血量的增加，容易引起各類嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果，關(guān)系到患者的預(yù)后。手術(shù)治療期間，需要密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況，但是監(jiān)測(cè)結(jié)果往往低于實(shí)際出血量，說(shuō)明存在隱匿性失血的情況。手術(shù)治療過程中，隱匿性失血未能引起足夠重視，沒有及時(shí)、有效地進(jìn)行處理，則會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，危及患者的生命安全。因此，在股骨頸骨折患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，需要警惕隱匿性失血的發(fā)生，針對(duì)各類引起隱匿性失血的危險(xiǎn)因素，采取有效的防控措施，進(jìn)而保障手術(shù)質(zhì)量的安全性，有利于患者術(shù)后的良好恢復(fù)[2]。本文選取2018年4月—2020年7月于我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的96例股骨頸骨折患者作為觀察對(duì)象，分析術(shù)后發(fā)生隱匿性失血的危險(xiǎn)因素，探討有效的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2020年7月于我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的96例股骨頸骨折患者。其中男51例，女45例，年齡56～73歲，平均年齡(64.18±4.17)歲，BMI 18.1～25.4，平均BMI 23.14±1.25，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)50例、Ⅳ級(jí)15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。(2)交通事故、跌倒、扭傷所致股骨頸骨折，參考受傷過程和既往病史，結(jié)合X線、CT檢查結(jié)果進(jìn)行確診。(3)符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染。(2)合并心、腦、肺、腎等重要組織器官疾病。(3)凝血功能障礙。

1.2 方法 96例股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估患者的傷情。根據(jù)ASA分級(jí)，制定手術(shù)治療方案。取健側(cè)臥位，行全身麻醉或硬膜外麻醉。在髖關(guān)節(jié)外側(cè)做手術(shù)切口。切開皮膚及皮下組織后，剝離皮瓣，切除大粗隆滑囊。將顯露出來(lái)的關(guān)節(jié)囊切開，暴露股骨頸。切除受損的股骨頭以及關(guān)節(jié)囊，暴露髖臼，予以磨臼處理，并對(duì)股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)大、修整沖洗。選擇合適規(guī)格的髖臼假體進(jìn)行安裝，進(jìn)而完成手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前，收集患者的年齡、BMI、ASA分級(jí)、合并癥(高血壓、糖尿病等)等資料。同時(shí)進(jìn)行血液參數(shù)(Hct、Hb、Alb)的檢查。在實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過程中，需要掌握麻醉類型(全身麻醉、硬膜外麻醉)，記錄手術(shù)時(shí)間，檢測(cè)術(shù)中出血量，觀察圍術(shù)期并發(fā)癥(胃腸道出血、潰瘍)的發(fā)生情況。術(shù)后進(jìn)行傷口引流量的監(jiān)測(cè)。術(shù)后進(jìn)行失血量評(píng)估，判斷影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿性失血發(fā)生的各類因素。

2 結(jié)果

2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿性失血的影響因素分析 ASA 分級(jí)為Ⅳ級(jí)、發(fā)生胃腸道出血、術(shù)中接受全身麻醉、術(shù)后接受輸血的患者術(shù)后隱匿性出血量相對(duì)較高(P<0.05)；而性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間對(duì)于隱匿性失血無(wú)顯著影響(P>0.05)，見表1。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿性失血的影響因素分析

2.2 多因素分析 以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿失血量作為因變量，將ASA分級(jí)、麻醉方式、圍術(shù)期胃腸道出血以及輸血等作為自變量，應(yīng)用Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ASA分級(jí)、麻醉方式、圍術(shù)期胃腸道出血以及輸血是導(dǎo)致全關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿失血量升高的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿性失血的多因素分析

3 討論

股骨頸骨折多為意外事故引發(fā)，常見于老年人，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，同時(shí)還會(huì)破壞股骨頭血運(yùn)，增加了股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)功能受限，并伴隨有疼痛、腫脹癥狀，嚴(yán)重妨礙患者的日常生活[3]。在股骨頸骨折的臨床治療中，選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療方法，利用人工髖關(guān)節(jié)置換受損關(guān)節(jié)組織，可以有效修復(fù)骨傷，減輕患者的臨床癥狀，改善其髖關(guān)節(jié)功能[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施過程中，需要考慮到各類風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，做好相關(guān)的防控措施。密切關(guān)注手術(shù)期間的出血情況，加強(qiáng)對(duì)隱匿性失血的檢查。手術(shù)治療過程中，隱匿性失血容易受到忽視，未能計(jì)入圍術(shù)期出血量中，無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為妨礙患者術(shù)后康復(fù)的影響因素。在手術(shù)治療期間，應(yīng)重視隱匿性失血的防控，防止失血量的增加，需要掌握引起隱匿性失血量增加的各類風(fēng)險(xiǎn)因素。深入到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的全過程，分別從患者的傷情、合并癥、麻醉方式、圍術(shù)期并發(fā)癥等多個(gè)方面，明確全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿性失血危險(xiǎn)因素[5]。

本文結(jié)果顯示，不同性別、不同BMI、合并高血壓及未合并高血壓、合并糖尿病及未合并糖尿病、不同手術(shù)時(shí)間的患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱匿性失血量并無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明隱匿行失血量的升高與患者的性別、BMI、合并癥并無(wú)關(guān)聯(lián)。術(shù)中接受全身麻醉的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱匿性失血量明顯高于硬膜外麻醉患者。ASA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者，隱匿性失血量明顯高于ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者。圍術(shù)期發(fā)生胃腸道出血以及術(shù)后接受輸血的患者，隱匿性失血量相對(duì)更高。參考Logistic 回歸模型分析結(jié)果，則提示ASA分級(jí)、麻醉方式、圍術(shù)期胃腸道出血以及輸血是導(dǎo)致全關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿失血量升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，麻醉是十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，麻醉方式的選擇對(duì)于手術(shù)安全產(chǎn)生著重要的影響。全身麻醉、硬膜外麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的主要選擇。相比與硬膜外麻醉，全身麻醉的實(shí)施，更容易引起隱匿性失血量增加。股骨頸骨折患者接受全身麻醉后，在麻醉藥物的作用下，血管處于舒張狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量的增加，在組織間隙，滲入的血液量也會(huì)顯著增加，進(jìn)而導(dǎo)致隱匿性失血量的增加。因此，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，需要謹(jǐn)慎選擇麻醉方式，硬膜外麻醉是更為理想的選擇。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，需要參考ASA分級(jí)結(jié)果，評(píng)估手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。ASA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者，凝血功能往往較差，術(shù)中出血量會(huì)因此而增加。圍術(shù)期發(fā)生胃腸道出血時(shí)，術(shù)后隱匿失血量會(huì)明顯增加。接受輸血患者，容易出現(xiàn)溶血的情況，導(dǎo)致術(shù)后失血量的增加。術(shù)后隱匿性出血量的升高，會(huì)導(dǎo)致Hb水平下降，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生隱匿性失血的危險(xiǎn)因素，應(yīng)做好圍術(shù)期的護(hù)理工作，給予患者細(xì)致、周到的護(hù)理服務(wù)。在術(shù)前準(zhǔn)備階段，需要做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工作，參考ASA分級(jí)。對(duì)于ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。選擇麻醉方式時(shí)，建議采取硬膜外麻醉或腰麻等方式。針對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，做好預(yù)防性的護(hù)理措施[6]。

綜上所述，股骨頸骨折患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，ASA分級(jí)、麻醉方式、圍術(shù)期胃腸道出血以及輸血是導(dǎo)致隱匿性失血升高的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取針對(duì)性的預(yù)防措施，保障手術(shù)治療的安全性。但是本研究仍存在一定的局限性，調(diào)查研究的樣本量較少，并不能全面反映出引起隱匿性失血的各類危險(xiǎn)因素，仍需要擴(kuò)大樣本量，更加深入的進(jìn)行研究。