池小鏗 陳曉婉 陳樹鑫 陳桂賢 麥文霞 麥秋君

廣東省潮州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 521011

近年的臨床研究結(jié)果顯示，血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)水平在發(fā)生心血管事件的維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者中顯著高于無心血管事件患者。超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hsCRP)作為炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，與一般人群的預(yù)后密切相關(guān)。本文通過回顧性分析2018年7月—2019年6月我院血液凈化中心MHD患者近期預(yù)后與血清NLR、hsCRP的相關(guān)，性以評(píng)估NLR、hsCRP對(duì)MHD患者近期預(yù)后的臨床意義。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年7月于我院血液凈化中心就診的196例MHD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院行首次血液透析者；(2)維持透析時(shí)間≥3個(gè)月；(3)每周規(guī)律透析2～3次；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急、慢性炎癥反應(yīng)者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)入組前1個(gè)月內(nèi)曾接受過外科手術(shù)治療者；(4)入組前1個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生過腦血管事件及急性冠脈綜合征等急性心腦血管事件者；(5)入組前3個(gè)月內(nèi)曾有輸血史者；(6)肝衰竭者；(7)隨訪期間接受腎臟移植手術(shù)者；(8)中途轉(zhuǎn)外院及轉(zhuǎn)腹膜透析者；(9)死亡原因不明者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且與所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者入組時(shí)的臨床資料，包括：(1)一般臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療支付類型、原發(fā)病、既往史及合并癥等；(2)使用貝爾曼全自動(dòng)血液分析儀檢測血常規(guī)并計(jì)算NLR；(3)使用貝爾曼全自動(dòng)生化分析儀檢測透析前肝功能、腎功能、血脂及hsCRP；(4)記錄血液透析相關(guān)資料，包括首次透析時(shí)間、透析月齡、隨訪期間發(fā)生的心腦血管事件、死亡原因及死亡時(shí)間等。

1.3 研究方法 將入組患者按照NLR≥3.50及hsCRP>3mg/L分組隨訪觀察1年，隨訪時(shí)間截止至2019年6月30日，以死亡及研究結(jié)束作為截尾數(shù)據(jù)。

1.4 血清NLR、hs-CRP陽性標(biāo)準(zhǔn) 既往有研究顯示，NLR≥3.5是短期心血管事件及全因死亡率的標(biāo)志[1-2]。參照文獻(xiàn)[1-3]，本研究將NLR≥3.50定義為陽性，將心血管疾病患病高風(fēng)險(xiǎn)組hsCRP>3mg/L定義為陽性。

1.5 心腦血管事件定義 參照文獻(xiàn)[4],心腦血管事件包括心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性猝死及腦血管事件等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 共入組患者196例，年齡20～83歲，平均年齡(56.54±12.77)歲，平均隨訪時(shí)間(11.41±2.06)個(gè)月。不同性別間年齡、原發(fā)病、既往心腦血管事件病史、糖尿病病史及透析齡間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 心腦血管事件及死亡情況 MHD患者隨訪期間發(fā)生心腦血管事件43例，其中心力衰竭20例，腦血管事件10例，心源性猝死7例，心絞痛3例，急性心肌梗死2例，嚴(yán)重心律失常1例；隨訪期間死亡21例，其中感染7例，心源性猝死6例，心力衰竭和腦血管事件均4例。

2.3 NLR、hsCRP與預(yù)后的關(guān)系 NLR陽性組、hsCRP陽性組患者的心腦血管事件發(fā)生率及病死率分別高于NLR陰性、hsCRP陰性組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心腦血管事件和死亡發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 影響預(yù)后的因素分析 196例MHD患者中，以患者觀察期內(nèi)是否死亡和發(fā)生心腦血管事件作為因變量，以性別、年齡、文化程度、醫(yī)保支付類型、心腦血管病史、糖尿病病史、透析齡、Ca、P、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、hsCRP和NLR作為自變量分別進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，影響MHD患者觀察期內(nèi)死亡的因素為性別、年齡、醫(yī)療支付類型、心腦血管病史、hsCRP和NLR；影響MHD患者觀察期內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的因素為性別、年齡、心腦血管病史、透析齡、hsCRP陽性和NLR陽性。將單因素分析中P<0.05的自變量納入多因素分析，結(jié)果顯示，男性、心腦血管病史、hsCRP陽性和NLR陽性均是影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3、4)。

表3 MHD患者觀察期死亡影響因素的分析結(jié)果

表4 MHD患者觀察期發(fā)生心腦血管事件影響因素的分析結(jié)果

2.5 生存曲線分析 126例NLR陽性患者中，死亡18例(14.3%)；63例hsCRP陽性患者中，死亡12例(19.0%)。兩組患者的生存分析結(jié)果顯示，兩組患者的生存曲線間均無交叉(見圖1)。

圖1 血清NLR和hsCRP與MHD患者近期預(yù)后的生存曲線分析

2.6 ROC曲線分析 NLR、hsCRP及NLR聯(lián)合hsCRP的ROC曲線下面積分別為0.52、0.64和0.71，均對(duì)MHD患者近期預(yù)后具有診斷效能(AUC>0.5)。NLR聯(lián)合hsCRP的ROC曲線下面積最大，與NLR、hsCRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 NLR、hsCRP及NLR聯(lián)合hsCRP評(píng)估MHD患者近期預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

不同國家和地區(qū)間MHD患者的近期預(yù)后存在顯著差異[4]。本研究納入的196例患者在1年隨訪期間存活175例，死亡21例，1年生存率為89.29%，低于國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[5-6]。通過對(duì)患者預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡及心腦血管病史對(duì)患者預(yù)后有顯著影響，與既往研究基本一致[7-9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支付類型對(duì)MHD患者的死亡預(yù)后有影響。血液透析是我國終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療方式。隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病醫(yī)保的普及，MHD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較前明顯減輕。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差異仍一定程度上影響了MHD患者的透析依從性，限制了透析充分性，最終影響了MHD患者的透析質(zhì)量，增加了心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

心腦血管疾病不僅是影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更是MHD患者的主要死亡原因[5-6，10]。本研究結(jié)果顯示，心腦血管事件依然是MHD患者的首位死因，占全因死亡的66.7%，而炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致上述事件的重要因素[11]。NLR作為全身炎癥反應(yīng)新指標(biāo)之一，不僅是急性冠脈綜合征及心力衰竭等心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，而且與MHD患者罹患心血管事件密切相關(guān)[12-15]。hsCRP具有免疫調(diào)節(jié)及活化補(bǔ)體等作用，是普通人群急性心肌梗死的重要預(yù)測因子。hsCRP在MHD患者體內(nèi)呈應(yīng)激性升高狀態(tài)，是導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良—炎癥—?jiǎng)用}粥樣硬化綜合征的重要因子之一，能夠誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果提示，血清NLR陽性、hsCRP陽性患者的心腦血管事件發(fā)生率分別為27.0%和33.3%，病死率分別為14.3%和19.0%，分別顯著高于NLR陰性、hsCRP陰性患者。多因素分析結(jié)果顯示，NLR陽性和hsCRP陽性均為MHD患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，即隨著NLR和hsCRP水平的升高，MHD患者的心腦血管事件發(fā)生率和死亡率均呈上升趨勢。ROC曲線分析結(jié)果提示，NLR、hsCRP和NLR聯(lián)合hsCRP均能夠有效預(yù)測MHD患者的近期預(yù)后(AUC>0.5)，且NLR聯(lián)合hsCRP的診斷效能明顯優(yōu)于NLR和hsCRP(P<0.05)。因此，若MHD患者血清NLR和hsCRP同時(shí)呈陽性，則其罹患心腦血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。

綜上所述，部分MHD患者血清NLR、hsCRP水平升高，患者1年生存率明顯下降，血清NLR、hsCRP和NLR聯(lián)合hsCRP均可作為評(píng)估MHD患者近期預(yù)后的臨床指標(biāo)。MHD患者NLR聯(lián)合hsCRP指標(biāo)的檢測有助于發(fā)現(xiàn)高危群體，及時(shí)給予早期干預(yù)治療，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。