夏涵 華臻 陸振飛 劉雷

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的疾病，可引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙[1]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）后創(chuàng)傷或康復不當?shù)纫蛩爻е滦g(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，影響患肢活動的同時增加了深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，進而影響關(guān)節(jié)康復。如何能夠有效的緩解TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，加速患膝的康復是廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生長期的努力目標。

中藥芒硝外敷（External Application of Mirabilite，EAM）和手法淋巴引流（Manual Lymph Drainage，MLD）是兩種安全有效的治療方法，均能緩解患肢腫痛，且費用低廉。目前尚無EAM聯(lián)用MLD治療TKA術(shù)后腫痛的相關(guān)報道，本研究擬回顧性分析本中心中藥芒硝外敷聯(lián)合手法淋巴引流治療TKA術(shù)后患肢腫痛的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年01月至2020年12月在我院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的65例原發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象進行回顧性分析。

所有患者按照療方式分為MLD組（n=32）和EAM聯(lián)合MLD組（n=33）。

MLD組患者男13例，女19例；年齡58～69歲，平均年齡53.84±3.39歲；其中輕度腫脹18例，中度腫脹12例，重度腫脹2例。MLD聯(lián)合EAM組男10例，女23例；年齡63～77歲，平均年齡62.70±2.94歲；其中輕度腫脹20例，中度腫脹12例，重度腫脹1例。兩組患者的性別、年齡以及腫脹程度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：首次TKA患者；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹診斷標準的患者[2]。排除標準：對芒硝過敏者；其它疾病累及關(guān)節(jié)者；其它疾病累及關(guān)節(jié)者具有精神病等疾患無法配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組術(shù)后均常規(guī)預防感染、補液、下肢靜脈泵預防血栓以及康復治療。其中康復治療包括持續(xù)被動運動儀（Continuous Passive Motion，CPM），每天上、下午各1次，30 min?次-1；關(guān)節(jié)松動訓練，每天上、下午各1次，20 min?次-1；相應肌力的訓練，每天早、中、晚各1次，20 min?次-1。

MLD組患者術(shù)后采用手法淋巴引流：患者仰臥位，患肢抬高，手法配合腹式呼吸；先觸壓并刺激腹股溝淋巴結(jié)；再由近及遠螺旋式前進直至觸及膝關(guān)節(jié)周圍淺表淋巴結(jié)后再次返回近端，施行手法的同時還讓患者同時交替行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動。重復上訴動作3～4次，40min?次-1，每天早8點、晚6點分別進行1次，1個療程為1 w。

MLD聯(lián)合EAM組患者術(shù)后在MLD組的基礎上聯(lián)合中藥芒硝外敷：將1000g芒硝研磨成粉狀后裝入特制的芒硝袋中，將布袋攤平放于患肢大腿處，妥善固定，待布袋濕透或皮膚有水珠滲出后進行更換，隔日更換袋內(nèi)藥物，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關(guān)節(jié)腫脹程度

分別在術(shù)前、術(shù)后第1d、第3d以及第7d測量并記錄患者大腿周徑（髕骨上10cm）及小腿周徑（小腿最粗處）的周長，然后分別用第1d、3d、7d測量出的數(shù)值減去術(shù)前測量出的數(shù)值，并記錄數(shù)據(jù)。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度

分別在術(shù)前、術(shù)后第1 d、3 d以及7 d根據(jù)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估患膝疼痛程度?？偡?0分，分值由低到高則表示疼痛程度由低到高。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)前、術(shù)后7d，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分評估關(guān)節(jié)功能?？偡?00分，膝關(guān)節(jié)功能越好則分數(shù)越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)S標準差（SSD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后患肢腫脹程度

術(shù)后1 d，兩組患者患肢的大腿周徑和小腿周徑均無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者患肢的大腿周徑和小腿周徑均較術(shù)后1 d時明顯更長（P<0.05），其中EAM聯(lián)合MLD組明顯短于MLD組（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者患肢的大腿周徑和小腿周徑均較術(shù)后1d和3d時明顯更短（P<0.05），EAM聯(lián)合MLD組明顯短于MLD組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療后大腿周徑對比（±SD ）

表1 兩組治療后大腿周徑對比（±SD ）

注：與術(shù)后第1d相比，*P<0.05；與術(shù)后第3d相比，#P<0.05；與MLD組相比，△P<0.05。

組別 例 大腿周徑(cm) 小腿周徑(cm) 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d MLD 32 2.98±0.29 cm 5.01±0.50 cm* 2.83±0.38 cm*# 2.62±0.44 cm 3.88±0.58 cm* 2.83±0.29 cm*# MLD聯(lián)合EAM 33 2.85±0.56 cm 4.46±0.49 cm*△ 2.45±0.33 cm*#△ 2.51±0.60 cm 3.09±0.51 cm*△ 1.59±0.54 cm*#△

2.2 兩組患者術(shù)后患肢疼痛評分

兩組患者患肢術(shù)前、術(shù)后第1 d均存在中度的疼痛，兩組患者的VAS疼痛評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者的VAS疼痛評分明顯降低（P＜0.05），其中MLD聯(lián)合EAM組患肢疼痛明顯輕于MLD組（P＜0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者的VAS疼痛評分明顯降低（P＜0.05），其中MLD聯(lián)合EAM組患肢疼痛明顯輕于MLD組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分對比

2.3 患肢HSS膝關(guān)節(jié)評分

術(shù)前MLD組患者HSS膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果49.04±1.98，MLD聯(lián)合EAM組為48.80±1.91，MLD聯(lián)合EAM組HSS膝關(guān)節(jié)評分與MLD組無明顯差異（P＞0.05）。

術(shù)后第7 d，MLD組患者HSS膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果63.22±1.70，MLD聯(lián)合EAM組為65.30±2.06，MLD聯(lián)合EAM組患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況比MLD組更好（P＜0.05）。

3 討論

本研究回顧性分析MLD聯(lián)合EAM治療TKA術(shù)后患肢腫痛的療效，與單純MLD相比，術(shù)后第1天無論是腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)功能均無差異，可能與干預時間短、麻醉藥物使用有關(guān)。術(shù)后3天時聯(lián)合治療無論是腫脹、疼痛均較MLD有明顯的改善，并且在術(shù)后1周時顯著改善患肢的功能。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸普及、技術(shù)水平也逐漸完善，老百姓對該類術(shù)式的認知度及預后期望值也有所提高。但由于手術(shù)創(chuàng)傷應激、局部炎性反應、止血帶相關(guān)缺血再灌注損傷、低蛋白血癥以及關(guān)節(jié)內(nèi)隱性出血等因素常導致下肢腫痛，影響患肢康復的同時大大的降低了患者的滿意度[3]。TKA術(shù)后腫脹的發(fā)生率可高達70%，尤以術(shù)后3-5d程度最重[4]。因此，如何有效的消除TKA術(shù)后肢體腫脹、緩解疼痛是保證手術(shù)療效、加速患肢康復的關(guān)鍵。

TKA術(shù)后下肢腫脹可歸于祖國醫(yī)學的“股腫”范疇。TKA術(shù)者多為中老年，素體本虛，加之手術(shù)導致氣血、脈絡受損，故出現(xiàn)氣血瘀滯、絡道受阻，正所謂“氣無形，傷則痛；血有形，故病腫”。芒硝是一種礦物藥，具有軟堅散結(jié)消腫之功效。EAM在骨科術(shù)后肢體腫脹中的應用愈發(fā)廣泛，許多研究均指出其能有效緩解TKA術(shù)后肢體腫脹，改善患肢功能，加速術(shù)后康復[5,6]?，F(xiàn)代藥理學提示芒硝在35℃左右會以硫酸根離子的形式溶解在自身的結(jié)晶水中。外敷患處時提升局部組織滲透壓，促使組織間隙內(nèi)的水分排出體外，從而達到消腫的目的[7]。由此可見，EAM在針對TKA患者術(shù)后并發(fā)癥的處理及術(shù)后功能康復等方面有較大的幫助，能明顯增加患者術(shù)后滿意度，臨床上值得推廣。

綜上所述，MLD聯(lián)合EAM可顯著改善TKA術(shù)后患者患肢腫痛、加速膝關(guān)節(jié)功能的恢復。