趙超 盧文獻 費強 姚瑞 魏世鵬

（1. 中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院普通外科（微創(chuàng)中心），河南 新鄉(xiāng) 453000；2. 中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，河南 新鄉(xiāng) 453000）

膽管結石是指位于一級膽管以下的膽管結石，病因與膽道細菌感染、飲食等致膽汁滯留有關，對患者生命安全造成嚴重影響[1]。開腹膽囊切除術雖可清除結石，但其針對性差、創(chuàng)傷性大、傷口愈合慢，而腹腔鏡下外科手術成為膽管結石患者有效治療選擇[2]，其中一期腹腔鏡下膽總管探查術與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）后二期腹腔鏡下膽囊切除術（LC）成為治療膽管結石的重要術式，早期研究對比了兩種術式手術效果[3]，但有關兩者成本-效益研究較少，為此筆者于本文展開臨床對照性研究，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2021年1月我院收治膽管結石患者108例，隨機分為A組、B組各54例，A組男32例、女22例，年齡35-57（42.17±5.24）歲，結石數(shù)量1-4（2.61±0.63）枚，最大結石直徑1-2（1.18±0.37）cm，膽總管內(nèi)經(jīng)1-2（1.30±0.19）cm；B組男30例、女24例，年齡36-56（43.71±5.09）歲，結石數(shù)量1-4（2.60±0.70）枚，最大結石直徑1-2（1.19±0.35）cm，膽總管內(nèi)經(jīng)1-2（1.30±0.19）cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得醫(yī)院倫理委員會批準同意。

納入標準：患者入院后經(jīng)CT檢查及臨床癥狀診斷為膽管結石；經(jīng)手術病理證實為膽管結石；患者及其家屬對本研究內(nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書；有相關手術適應癥。排除標準：合并急性重癥膽管炎、肝內(nèi)膽管結石及急性膽源性胰腺炎；合并肝硬化及惡性腫瘤者；合并肝硬化門靜脈高壓；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 手術方法

A組：一期腹腔鏡下膽總管探查術治療，全麻四孔法操作，置入腹腔鏡，分離膽囊管，辨識膽囊三角解剖結構，生物夾夾閉膽管，切開膽總管，自開口置入纖維膽道鏡，膽道鏡檢查確保無結石后，間斷縫合膽管前壁，切除膽囊，置入腹腔引流管，將T管自右肋緣下引出套管，術后為患者進行補液和預防感染等；B組：取患者仰臥位，局麻成功，鏡下探查十二指腸乳頭，成功插管抽出膽汁，膽管造影探明膽管結石位置、數(shù)量、大小，切開十二指腸乳頭括約肌，直視下將取石網(wǎng)籃置入同時取出結石。病情穩(wěn)定后行LC術，當病情不穩(wěn)定擇期行LC術，LC術后經(jīng)鼻膽管造影，若無結石殘留拔出鼻膽管，對于有結石患者行ERCP處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術前后膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)

術前、術后1 d采用低倍顯微鏡（上海復興?？乒荆┯^察膽囊壺腹標本是否有三角區(qū)中性粒細胞，高倍顯微鏡（上海復興?？乒荆┫掠^察膽囊壺腹標本，對中性粒細胞數(shù)進行計算。

1.3.2 手術前后GIQLI評分

術前、術后一個月采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）評分評估生存質(zhì)量，GIQLI評分量表包含36個條目，總分為144分，得分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.3.3 成本-效益評估

比較兩組總成本，花費效益=總成本/出院時GIQLI評分。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計比較圍術期2組切口感染、疼痛、反流性膽管炎、膽漏、出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料采取（n, %）、（SSD）表示，分別行χ2、t值檢驗，以P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)、GIQLI評分

術后兩組的中性粒細胞數(shù)量和GIQLI評分明顯改善；且A組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)明顯低于B組，A組術后一個月GIQLI評分明顯高于B組（P＜0.05，表1）。

表1 手術前后兩組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)、GIQLI評分（±SD,n=54）

表1 手術前后兩組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)、GIQLI評分（±SD,n=54）

注：與同組術前相較，*P＜0.05；與B組相比，#P<0.05。

組別 中性粒細胞計數(shù)（個/10 HPF） GIQLI評分（分） 術前 術后 術前 術后一個月 A組 12.80±2.61 3.61±1.10*# 78.81±9.61 123.60±12.11*# B組 12.61±2.50 7.52±1.01* 79.61±9.50 98.51±10.60*

2.2 兩組成本-效益分析

A組總成本及成本-收益比明顯低于B組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組成本-效益分析（±SD,n=54）

表2 兩組成本-效益分析（±SD,n=54）

注：與B組相比，#P<0.05。

例均總成本（元） 出院時GIQLI評分（分） 成本-效益比（元/分） A組 15013.7±151.3# 124.1±12.4 121.0±12.1# B組 21078.2±210.6 101.7±11.6 207.3±19.8

2.3 術后兩組并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）, 總例數(shù)=54]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術、放射介入技術在臨床上得到廣泛應用，明顯縮短了外科手術患者的康復時間，有效改善了患者預后[4-5]。目前一期腹腔鏡下膽總管探查術、二期ERCP結合LC術雖已逐步普及[6]，但關于兩者哪種方案更具優(yōu)勢仍存在爭議。

本研究顯示A組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)和成本效益明顯低于B組，GIQLI評分明顯高于B組，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異；初步證實一期腹腔鏡下膽總管探查術具有成本-效益的優(yōu)勢，兩種手術安全性相當。腹腔鏡下膽總管探查術中采用術中膽道鏡及腹腔鏡技術，術中將膽管探查取石及一次性完成膽囊切除，保留了Oddi括約肌功能，損傷小、恢復快及取石成功率高，明顯減輕了患者病痛及經(jīng)濟負擔[7]。ERCP后二期LC術需等待時間相對較長，易損害Oddi括約肌，ERCP會增加膽囊三角區(qū)附件的炎癥及粘連，增加中轉風險，延長患者手術時間、增加手術次數(shù)，增加患者手術費用[8]。由此初步推測一期腹腔鏡下膽總管探查術對膽道結石患者的治療療效明顯優(yōu)于ERCP后二期LC手術方案，一期腹腔鏡下膽總管探查術治療膽道結石患者的成本-效益則更高。

基于以上分析，本次研究初步說明一期腹腔鏡下膽總管探查術成本-效益較ERCP后二期LC手術更高，且有一定安全性。