李康樂 朱要輝 柳應(yīng)旭

（1. 許昌龍耀醫(yī)院外科，河南 許昌 461700；2. 中國平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，河南 平頂山 467000；3. 河南省人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）患者多合并排尿困難，其原因主要在于膀胱出口梗阻，對于大體積患者，膀胱出口梗阻是由于組織增生體積過大而影響排尿；而小體積BPH患者則是由于膀胱頸纖維成分較多、張力較高所致[1]。單純電切術(shù)雖能一定程度上切除BPH組織，但對降低膀胱頸纖維張力無明顯作用。在切除BPH增生組織后同時切開膀胱頸，可明顯降低膀胱頸纖維張力，但部分患者術(shù)后存在出血風(fēng)險及明顯疤痕。銩激光止血性能優(yōu)越，可避免由于出血而反復(fù)電灼造成熱損傷，與膀胱頸切開術(shù)相結(jié)合具有理論可行性。如何降低膀胱頸纖維張力、改善排尿困難癥狀是BPH治療關(guān)鍵。既往研究中，大體積BPH患者是術(shù)后出現(xiàn)膀胱出口梗阻的主要對象，但近年來關(guān)于小體積BPH患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱出口梗阻的現(xiàn)象不斷增多，逐漸引起臨床重視。有研究表明，通過選擇性膀胱切開治療體積＜30 mL的小體積BPH患者有明顯效果[2]?；诖?，本研究選取我院前列腺體積＜30 mL BPH患者，以分析經(jīng)尿道銩激光汽化術(shù)（Transurethral thulium laser vaporesection of the prostate，STMLRP）聯(lián)合膀胱頸多點切開術(shù)（Transurethral bladder neck multi-point incision，TUBIN）的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年8月至2020年7月收治的75例BPH患者作為研究對象。

根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=38）和對照組（n=37）。其中對照組患者年齡53～71歲，平均61.97S4.18歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～26.4 kg?m-2，平均22.67S1.37 kg?m-2；最大尿流率（Maximum urinary flow rate，Qmax）5.4～9.4 mL?s-1，平均7.39S0.87 mL?s-1；前列腺體積20.8～28.5 mL，平均25.67S2.18 mL；殘余尿量（Residual urine volume，PVR）26～53 mL，平均39.76S6.17 mL。觀察組年齡52～73歲，平均62.24S4.31歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～26.9 kg?m-2，平均22.36S1.45 kg?m-2；Qmax 5.2～9.9 mL?s-1，平均7.51S0.92 mL·s-1；前列腺體積20.1～29.2 mL，平均25.90S2.25 mL；PVR 24～56 mL，平均41.05S6.31 mL。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查、直腸指診、殘余尿測定確診為BPH；且前列腺體積＜30 mL；患者年齡＞50歲；合并嚴(yán)重下尿路癥狀；手術(shù)指征明確；保守治療無效，認(rèn)知功能正常，可配合完成本研究；患者同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)病變者；合并泌尿系統(tǒng)腫瘤、泌尿感染、神經(jīng)源性膀胱者；有盆腔手術(shù)史或化療史者；合并糖尿病者；有前列腺手術(shù)史、前列腺癌病史者；合并嚴(yán)重心肺疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethral resection of the prostate，TURP）：患者全麻后以截石位進(jìn)行手術(shù)；直視下置入銩激光汽化切割鏡，功率設(shè)置為120 W，沖洗并觀察尿道、膀胱、前列腺、精阜及輸尿管口位置，并明確是否有其他病變，5點方向至7點方向縱向切割至外科包膜作標(biāo)記槽，以膀胱頸、精阜上緣為前后界，以標(biāo)記槽為平面，常規(guī)切除中葉并平整膀胱頸后唇，切除兩側(cè)葉腺體組織，修整尖部，止血。

觀察組患者采用STMLRP聯(lián)合TUBIN：患者全麻后以截石位進(jìn)行手術(shù)；直視下置入銩激光汽化切割鏡，功率設(shè)置為120 W，沖洗并觀察尿道、膀胱、前列腺、精阜及輸尿管口位置，并明確是否有其他病變，5點方向至7點方向縱向汽化切割至外科包膜作標(biāo)記槽，根據(jù)中葉增生情況以前1/2或1/3為界，注意保留中葉上皮組織，在標(biāo)記槽平面基礎(chǔ)上切除中葉1/2或1/3；膀胱頸后唇5點方向至7點方向汽化，切割中葉，外科包膜處汽化修整，11點至1點腺體上皮組織保留，修整尖部，縱向線性切割3點、5點、7點、9點方向膀胱頸，深度為隱約可見脂肪；修整前列腺窩創(chuàng)面，對出血點以激光止血；留置三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水40 mL，適度牽引，持續(xù)進(jìn)行生理鹽水沖洗。

兩組常規(guī)沖洗止血，預(yù)防感染。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月Qmax；比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個月臨床癥狀改善情況及生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Qmax

經(jīng)尿道向膀胱置入測壓導(dǎo)管，與壓力傳感器相連，以尿流率計描記下排尿過程連續(xù)的即刻尿流率數(shù)值曲線的峰值，通過記錄器收集Qmax。

1.3.2 并發(fā)癥

記錄患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：逆行射精，膀胱頸攣縮。

1.3.3 臨床癥狀改善情況及生活質(zhì)量

臨床癥狀改善情況以國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）進(jìn)行統(tǒng)計，分值0～35分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。生活質(zhì)量以生活質(zhì)量評分量表（Quality of life scale，QOLS）進(jìn)行評估，分值0～6分，分值越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)S標(biāo)準(zhǔn)差(SSD)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后Qmax

術(shù)后1周、術(shù)后3個月兩組Qmax均高于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周，觀察組Qmax與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3個月觀察組Qmax高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后Qmax(±SD)

表1 兩組手術(shù)前后Qmax(±SD)

注：與術(shù)前對比，aP＜0.05；與對照組對比，bP＜0.05。

組別 例 術(shù)前Qmax（mL·s-1） 術(shù)后1周Qmax（mL·s-1） 術(shù)后3個月Qmax（mL·s-1） 對照組 37 7.39±0.87 21.75±3.69a 18.66±3.16a 觀察組 38 7.51±0.92 22.08±3.54a 21.33±2.05ab

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)逆行射精1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；對照組術(shù)后出現(xiàn)逆行射精1例，膀胱頸攣縮2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（χ2=0.293，P=0.588）。

2.3 臨床癥狀改善情況及生活質(zhì)量

術(shù)后6個月兩組IPSS評分、QOLS評分均低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)前觀察組IPSS評分、QOLS評分與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月兩組IPSS評分、QOLS評分比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 臨床癥狀改善情況及生活質(zhì)量（±SD）

表2 臨床癥狀改善情況及生活質(zhì)量（±SD）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組對比，bP＜0.05。

組別 例 IPSS評分（分） QOLS評分（分） 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 對照組 37 12.79±3.18 4.94±0.93a 4.56±0.77 2.64±0.68a 觀察組 38 13.28±3.51 4.86±1.05a 4.73±0.81 2.55±0.62a

3 討論

BPH是男性患者常見癥狀，發(fā)病率高，40%以上的老年患者均有下尿路相關(guān)癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。

對保守治療無效的BPH患者應(yīng)采用手術(shù)干預(yù)，以改善臨床癥狀。大體積BPH常發(fā)生膀胱出口梗阻，但近年來有研究認(rèn)為，小體積BPH患者仍可能存在膀胱出口梗阻[4]。小體積BPH膀胱頸含有更多纖維成分，與大體積增生患者相比張力更明顯，膀胱頸纖維化高張力是造成膀胱頸出口梗阻的重要因素[5-6]。

常規(guī)TURP手術(shù)切除面積大，術(shù)后熱效應(yīng)會加劇纖維化而導(dǎo)致膀胱頸攣縮，進(jìn)一步提高膀胱頸纖維張力，提高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月兩組IPSS、QOLS評分降低，術(shù)后3個月觀察組Qmax更高，證實STMLRP聯(lián)合TUBIN可明顯改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。這是由于STMLRP聯(lián)合TUBIN具有明顯優(yōu)勢：銩激光汽化術(shù)具有較好止血效果，熱損傷深度、面積均更小，可減輕熱損傷，能避免由于出血需反復(fù)電灼；銩激光具有連續(xù)波、脈沖不同模式，可根據(jù)情況進(jìn)行高精確度汽化切割；STmLRP可選擇性保留泌尿道前壁、中葉部分腺體，有助于上皮快速愈合，縮短術(shù)后康復(fù)時間；通過多點切開膀胱頸，可明顯降低膀胱頸張力，對預(yù)防術(shù)后膀胱頸攣縮有明顯效果。因此，STMLRP聯(lián)合TUBIN具有更好效果。

綜上，STMLRP聯(lián)合TUBIN治療體積＜30 mL BPH患者，可改善臨床癥狀，提高最大尿流率，提高生活質(zhì)量。

Promoting COVID-19 vaccine acceptance: recommendations from the Lancet Commission on Vaccine Refusal, Acceptance, and Demand in the USA

Saad B Omer, et al.

Since the first case of COVID-19 was identified in the USA in January, 2020, over 46 million people in the country have tested positive for SARS-CoV-2 infection. Several COVID-19 vaccines have received emergency use authorisations from the US Food and Drug Administration, with the Pfizer-BioNTech vaccine receiving full approval on Aug 23, 2021. When paired with masking, physical distancing, and ventilation, COVID-19 vaccines are the best intervention to sustainably control the pandemic. However, surveys have consistently found that a sizeable minority of US residents do not plan to get a COVID-19 vaccine. The most severe consequence of an inadequate uptake of COVID-19 vaccines has been sustained community transmission (including of the delta [B.1.617.2] variant, a surge of which began in July, 2021). Exacerbating the direct impact of the virus, a low uptake of COVID-19 vaccines will prolong the social and economic repercussions of the pandemic on families and communities, especially low-income and minority ethnic groups, into 2022, or even longer. The scale and challenges of the COVID-19 vaccination campaign are unprecedented. Therefore, through a series of recommendations, we present a coordinated, evidencebased education, communication, and behavioural intervention strategy that is likely to improve the success of COVID-19 vaccine programmes across the USA.

Lancet. 2021 Nov 15;S0140-6736(21)02507-1. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02507-1.