游紅林 胡松

（廣安市人民醫(yī)院 骨科，四川 廣安 638000）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是骨折手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，尤其是骨折術(shù)后長期臥床患者，臥床時(shí)間＞30d者，同時(shí)在老年骨折患者中，因其合并基礎(chǔ)疾病較多，身體抵抗力與免疫力下降，發(fā)生下肢深靜脈血栓的機(jī)率明顯升高[1]。一旦出現(xiàn)血栓，極易發(fā)生擴(kuò)散 ，導(dǎo)致肢體深靜脈主干出現(xiàn)血栓，引發(fā)各種血栓形成后遺癥 ，甚至導(dǎo)致殘疾等 ，嚴(yán)重影響到患者的正常工作和生活。為了避免老年骨折患者術(shù)后DVT的形成，有必要研究機(jī)制及預(yù)防干預(yù)措施。骨折患者可能由于創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血因子與5-羥色胺從損傷組織中釋放，且創(chuàng)傷后血小板聚集增強(qiáng)而導(dǎo)致發(fā)生下肢深靜脈血栓。低分子肝素鈉作為一種常用抗凝藥物，臨床應(yīng)用能改善患者血流動(dòng)力學(xué)，從而預(yù)防患者術(shù)后深靜脈血栓形成[2]。和普通肝素比較，低分子肝素鈉抑制血小板的功能稍低，但在抑制血栓形成上作用較強(qiáng)，且不會(huì)明顯增加出血機(jī)率，安全性更高[3-4]。

為了進(jìn)一步探究老年下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果，本次就我院2018年2月至2021年2月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者實(shí)施了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年2月至2021年2月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者110例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為三組，即A組（35例）、B組（37例）、C組（38例）。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

A組：男性20例、女性15例；平均年齡69.49S8.33歲；骨折部位包括股骨干10例、股骨頸14例、股骨遠(yuǎn)端7例、脛骨平臺(tái)4例；骨折原因包括高處墜落13例、車禍意外12例、骨質(zhì)疏松所致7例、其他3例。B組：男性20例、女性17例；平均年齡69.65S8.15 歲；骨折部位包括股骨干11例、股骨頸14例、股骨遠(yuǎn)端7例、脛骨平臺(tái)5例；骨折原因包括高處墜落15例、車禍意外10例、骨質(zhì)疏松所致7例、其他5例。C組：男性22例、女性16例；平均年齡70.53S9.18 歲；骨折部位包括股骨干12例、股骨頸16例、股骨遠(yuǎn)端6例、脛骨平臺(tái)4例；骨折原因包括高處墜落17例、車禍意外10例、骨質(zhì)疏松所致7例、其他4例。三組患者一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，確診滿足下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，有手術(shù)指征，自愿配合研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎病變，惡性腫瘤，其他嚴(yán)重骨折疾病，本研究藥物過敏體質(zhì)，術(shù)前彩超檢查可見雙下肢DVT陽性，凝血酶原活動(dòng)度不足60%，既往有下肢靜脈血栓病史，嚴(yán)重出血傾向，以及精神疾病或意識(shí)障礙等。

1.2 方法

所有患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，同時(shí)予以止痛等基礎(chǔ)治療：包含按摩下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，實(shí)施踝關(guān)節(jié)主動(dòng)肌被動(dòng)鍛煉，直到出院。其中A組使用華法林（上海上藥信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5mg*60s）預(yù)防，術(shù)后每次口服劑量為10mg，每天服用一次，根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。B組在術(shù)后1 d時(shí)予以物理方法預(yù)防，包含按摩下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，實(shí)施踝關(guān)節(jié)主動(dòng)肌被動(dòng)鍛煉等等。C組使用低分子肝素鈉（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056845，規(guī)格：0.4 mL：5000TU）進(jìn)行預(yù)防，于術(shù)前12 h腹部皮下注射，術(shù)后連續(xù)注射10 d，每天一次，每次用藥量0.4 mL。三組患者均連續(xù)治療直到出院；術(shù)后第7天進(jìn)行下肢靜脈彩超、凝血機(jī)制等檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液流變學(xué)指標(biāo)

在術(shù)前與術(shù)后7天時(shí)在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血液，置入抗凝管中，以3000 rpm速度離心處理10 min，分離血漿，放入-80℃環(huán)境中保存待檢。采用安東帕Anton Paar全自動(dòng)粘度計(jì)，檢測血黏度指標(biāo)，包括高切及低切全血黏度、高切及低切全血還原黏度、血漿黏度等。

1.3.2 炎癥因子

空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血液，置入抗凝管中，以3000 rpm速度離心處理10 min，分離血漿，放入-80℃環(huán)境中保存待檢。

對(duì)比三組患者術(shù)前及術(shù)后7天采用BeckmanArray 360特定蛋白檢測系統(tǒng)的速率散射免疫比濁法檢測患者血清高敏C反應(yīng)蛋白（Hypersensitive c-reactive protein，Hs-CRP）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、D-二聚體（Ddimer，D-D）的水平差異。

1.3.3 血栓形成率[5]

術(shù)后10天檢查患者血栓形成情況 出現(xiàn)下肢腫脹與疼痛，實(shí)施下肢靜脈彩超檢查，確定血栓形成部位與阻塞程度。

1.3.4 不良反應(yīng)

對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月時(shí)上門隨訪，統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況 包括牙齦出血、皮下瘀斑、皮疹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS22.0，計(jì)數(shù)資料%表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（SSD） 表示，t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前三組患者血液流變學(xué)變化無差異（P＞0.05），治療后三組患者血液流變學(xué)變化較治療前均有所好轉(zhuǎn)，相對(duì)比C組好轉(zhuǎn)更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±SD）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±SD）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組，#P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

高切全血黏度(mPs?s-1) 低切全血黏度(mPs?s-1) 高切全血還原黏度(mPs?s-1) 低切全血還原黏度(mPs?s-1) 血漿黏度(mPs?s-1) 組別 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 A組 5.44±0.53 0.23±0.08* 11.77±1.04 0.88±0.16* 9.15±0.82 1.05±0.19* 26.38±1.77 3.63±0.38* 1.49±0.27 0.04±0.03* B組 5.45±0.54 0.24±0.09* 11.75±1.02 0.90±0.17* 9.17±0.83 1.03±0.18* 26.37±1.76 3.65±0.39* 1.45±0.26 0.05±0.04* C組 5.49±0.55 0.29±0.10*#△ 11.67±1.02 1.31±0.21*#△ 9.19±0.84 2.88±0.30*#△ 26.35±1.75 4.24±0.42*#△ 1.44±0.25 0.12±0.06* #△

2.2 三組患者術(shù)前及術(shù)后7天Hs-CRP、IL-8、DD比較

術(shù)前三組患者血清Hs-CRP、IL-8、D-D對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7天三組患者Hs-CRP、IL-8、D-D均有顯著下降，C組患者指標(biāo)更低，組間、手術(shù)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7天Hs-CRP、IL-8、D-D對(duì)比（±SD）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7天Hs-CRP、IL-8、D-D對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組，#P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

Hs-CRP（mg?L-1） IL-8（pg?mL-1） D-D（mg?L-1） 組別 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 A組 35.67±3.01 26.94±4.15* 46.75±2.59 27.86±2.41* 6.78±1.05 3.25±0.61* B組 35.64±2.99 26.97±4.17* 46.73±2.58 27.98±2.44* 6.74±1.03 3.27±0.62* C組 36.77±2.37 20.88±4.25*#△ 46.77±2.67 24.69±2.67*#△ 5.32±0.95 2.82±0.35*#△

2.3 三組患者術(shù)后DVT形成發(fā)生率比較

C組術(shù)后未發(fā)生DVT形成，而A組發(fā)生9例、B組發(fā)生8例，C組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于A組、B組（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者術(shù)后DVT形成發(fā)生率比較（n（%））

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n（%））

3 討論

下肢骨折是骨折中比較常見的一種，多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療后，可能存在術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者因并發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡[5]。老年下肢骨折手術(shù)患者，合并基礎(chǔ)疾病較多，下肢骨折術(shù)后并發(fā)DVT的機(jī)率更高，而并發(fā)DVT后對(duì)于患者恢復(fù)不利，為此盡早預(yù)防十分關(guān)鍵。同時(shí)，即便部分下肢骨折患者因身體狀況等因素不接受手術(shù)治療，受到運(yùn)動(dòng)不便等因素的影響通常長期臥床休息，也容易發(fā)生DVT，對(duì)患者的生活質(zhì)量和病情緩解均造成了較為明顯的影響，為此做好骨折患者的DVT預(yù)防十分必要[7-8]。

本次就收治的老年下肢骨折手術(shù)患者110例進(jìn)行研究，A組采用華法林預(yù)防DVT，B組患者采用物理方法預(yù)防DVT，C組采用低分子肝素鈉預(yù)防DVT。

結(jié)果顯示：①低分子肝素鈉預(yù)防DVT可穩(wěn)定患者血液流變學(xué)。血液流變學(xué)是引起DVT的重要原因之一，血液處于高凝狀態(tài)下時(shí)不僅會(huì)增加血管內(nèi)的阻力，還可能會(huì)加重局部血氧缺少狀況，引起缺血性壞死。因而改善患者血液流變狀況是降低DVT產(chǎn)生的重要方式之一。②血清炎癥因子能夠有效反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)機(jī)制的激活狀況，當(dāng)炎癥因子水平上升能夠啟動(dòng)機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)，通過將補(bǔ)體激活將外源性的凝血途徑激活進(jìn)而加速血栓的形成。D-D是臨床上用于篩查DVT的重要指標(biāo)之一，作為纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，其水平升高指出患者血液變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。③低分子肝素鈉預(yù)防DVT后可降低DVT發(fā)生率。低分子肝素鈉是預(yù)防下肢DVT常用的藥物，既往研究中發(fā)現(xiàn)其預(yù)防下肢DVT作用明顯。同時(shí)，低分子肝素鈉對(duì)體內(nèi)與體外血栓、動(dòng)靜脈血栓形成等都有不錯(cuò)的抑制作用，但不會(huì)影響纖維蛋白原結(jié)合血小板、血小板聚集等，出血概率比普通肝素更小。既往研究中發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)術(shù)中應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防術(shù)后DVT，近端DVT發(fā)生率僅為4%，比未應(yīng)用低分子肝素鈉患者明顯降低[9-10]。此外，在同類研究中還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT，對(duì)肝腎功能無明顯影響，不會(huì)導(dǎo)致肝腎功能異常發(fā)生，有著較強(qiáng)的安全性。

綜上所述，在老年下肢骨折手術(shù)患者中預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈉處理，可有效預(yù)防術(shù)后DVT形成，而且對(duì)患者的凝血功能指標(biāo)影響較小，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction

Marc A Pfeffer, et al.

Background: In patients with symptomatic heart failure, sacubitril-valsartan has been found to reduce the risk of hospitalization and death from cardiovascular causes more effectively than an angiotensin-converting-enzyme inhibitor. Trials comparing the effects of these drugs in patients with acute myocardial infarction have been lacking.

Methods: We randomly assigned patients with myocardial infarction complicated by a reduced left ventricular ejection fraction, pulmonary congestion, or both to receive either sacubitril-valsartan (97 mg of sacubitril and 103 mg of valsartan twice daily) or ramipril (5 mg twice daily) in addition to recommended therapy. The primary outcome was death from cardiovascular causes or incident heart failure (outpatient symptomatic heart failure or heart failure leading to hospitalization), whichever occurred first.

Results: A total of 5661 patients underwent randomization; 2830 were assigned to receive sacubitril-valsartan and 2831 to receive ramipril. Over a median of 22 months, a primary-outcome event occurred in 338 patients (11.9%) in the sacubitril-valsartan group and in 373 patients (13.2%) in the ramipril group (hazard ratio, 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.04; P = 0.17). Death from cardiovascular causes or hospitalization for heart failure occurred in 308 patients (10.9%) in the sacubitril-valsartan group and in 335 patients (11.8%) in the ramipril group (hazard ratio, 0.91; 95% CI, 0.78 to 1.07); death from cardiovascular causes in 168 (5.9%) and 191 (6.7%), respectively (hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.71 to 1.08); and death from any cause in 213 (7.5%) and 242 (8.5%), respectively (hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.73 to 1.05). Treatment was discontinued because of an adverse event in 357 patients (12.6%) in the sacubitril-valsartan group and 379 patients (13.4%) in the ramipril group.

Conclusions: Sacubitril-valsartan was not associated with a significantly lower incidence of death from cardiovascular causes or incident heart failure than ramipril among patients with acute myocardial infarction. (Funded by Novartis; PARADISE-MI ClinicalTrials.gov number, NCT02924727.).

N Engl J Med. 2021 Nov 11;385(20):1845-1855. doi: 10.1056/NEJMoa2104508.