李慧玲

（內黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300）

產后出血是產科常見危急重癥，而難治性產后出血病情更趨兇險，若未及時有效治療可誘發(fā)多臟器功能及凝血功能障礙，病死率可達45%以上[1]。目前針對難治性產后出血，臨床主要通過子宮切除術治療，盡管止血效果良好，可確?；颊呱踩?，但患者喪失生育能力對其身心健康存在負面影響[2]。隨醫(yī)療技術完善及醫(yī)療器械更新，經導管動脈栓塞術應運而生，其在X線電視透視下將明膠海綿顆等物質置于目標部位使血管阻塞以達到止血的目的[3]。經導管動脈栓塞術具有止血迅速、效果顯著等優(yōu)勢，應用于難治性產后出血中可有效保留患者子宮，滿足對保留生育功能的需求，但此技術對卵巢血流狀態(tài)及卵巢功能影響如何，仍缺乏相關循證依據[4]。本研究對此探究，旨在為臨床完善難治性產后出血治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年4月在我院分娩時發(fā)生難治性產后出血患者73例作為研究對象，根據治療方案不同分觀察組（n=38）和對照組（n=35）。納入標準：符合難治性產后出血診斷標準[5]；孕周＞32 w；發(fā)生出血后實施子宮按摩、縮宮藥物等一線方案處理未有效止血；單胎妊娠；患者、家屬自愿同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：有凝血障礙性疾病者；伴其他嚴重妊娠期合并癥者；子宮下段裂傷嚴重者；有肝腎心功能缺陷者。觀察組患者年齡23～33歲，平均年齡27.69S1.63歲；孕周33～41 w，平均孕周38.29S1.01w；體質量指數18～26 kg?m-2，平均體質量指數21.31S1.06 kg?m-2；新生兒體質量2.0～3.5 g，平均新生兒體質量3.03S0.18 kg；分娩方式：自然分娩18例，剖宮產20例；初產婦23例，經產婦15例，出血原因：宮縮乏力27例，胎盤因素11例。對照組年齡23～32歲，平均年齡28.01S1.58歲；孕周 34～41 ，平均孕周38.54S0.96 ；體質量指數18～26 kg?m-2，平均體質量指數21.09S1.07 g?m-2；新生兒體質量2.1～3.6 g，平均體質量3.04S0.19 g；分娩方式：自然分娩21例，剖宮產14例；初產婦20例，經產婦15例；出血原因：病因宮縮乏力23例，胎盤因素12例。兩組患者年齡、孕周、體質量指數、新生兒體質量、分娩方式、產史、出血原因等基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：20170805）。

1.2 方法

根據患者實際情況合理選擇鈉鹽、鉀鹽、鎂鹽、鈣鹽等藥物積極糾正所有患者的水電解質紊亂；密切觀察生命體征，若出現失血性休克，則去枕平臥、保暖、吸氧、建立靜脈通道快速補充血液及晶體平衡液，血壓仍低時給予腎上腺皮質激素或升壓藥物，并防治腎衰、保護心臟。

對照組實施常規(guī)方案止血：首先采用宮腔紗布填塞止血，若止血效果欠佳可聯合球囊壓迫，若仍未有效止血轉行子宮次全切除術或子宮全切除術。

觀察組實施經導管動脈栓塞術，于右腹股溝韌帶中點、股動脈搏動最強部位穿刺，置股動脈導管，通過導管置入12 mL顯影劑（速度6 mL?s-1），輔助X線數字減影定位出血部位，將明膠海綿顆粒注入實現栓塞，觀察血病灶消失即為成功栓塞，再對另一側子宮動脈進行同樣操作，若止血無效轉行子宮次全切除術或子宮全切除術。

比較兩組止血效果、術前及止血成功時凝血功能、卵巢血流狀態(tài)、術前及術后第一次月經來潮期間雌激素水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 止血效果相關指標

記錄患者的止血用時、術中失血量、術后住院時間、下床活動時間、子宮切除數，并計算子宮切除率。

1.3.2 凝血功能

用非抗凝管采集患者3 mL肘靜脈血，即刻用北京普朗新技術有限公司UN-2048A型凝血功能檢測儀測纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）水平、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿凝血酶時間（Thrombin time，TT）。

1.3.3 卵巢血流狀態(tài)

采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀檢測卵巢血流狀態(tài)，包括：卵巢動脈搏動指數（Pulsatility index，PI）和阻力指數（Resistance index，RI）。

1.3.4 雌激素水平

用非抗凝管采集患者3 mL肘靜脈血，3500 rpm離心10 min，分離上清。選用上海酶聯生物科技有限公司酶聯免疫試劑檢測促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（Folliclestimulating hormone，FSH）和雌二醇（Estradiol，E2）水平。

1.3.5 并發(fā)癥

觀察記錄發(fā)癥，包括：發(fā)熱、產褥期感染、下腹脹痛，并計算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 止血效果相關指標

觀察組止血用時、術中失血量、術后住院時間、下床活動時間均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組子宮切除率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 凝血功能

術前兩組FIB、PT、APTT、TT無明顯差異（P＞0.05）；止血成功后兩組FIB水平均明顯降低（P＜0.05），兩組APTT、PT、TT明顯延長（P＜0.05），其中觀察組FIB水平高于對照組（P＜0.05），觀察組APTT、PT、TT明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能對比（±SD）

表2 兩組凝血功能對比（±SD）

注：與術前相比，#P<0.05；對照組相比，*P<0.05。

組別 例 FIB（g·L-1） PT（s） APTT（s） TT（s） 術前 止血成功 術前 止血成功 術前 止血成功 術前 止血成功 對照組 35 4.22±1.13 2.95±1.26# 13.05±1.64 16.47±1.73# 32.08±2.85 39.27±3.45# 15.36±2.71 18.50±2.25# 觀察組 38 4.38±1.09 3.67±1.18#* 12.68±1.76 15.39±1.82#* 31.29±3.36 37.35±3.08#* 16.13±2.82 17.39±2.14#*

2.3 卵巢血流狀態(tài)

術前兩組卵巢動脈PI、RI無明顯差異（P＞0.05）；止血成功后兩組卵巢動脈PI和RI無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組卵巢血流狀態(tài)對比（±SD）

表3 兩組卵巢血流狀態(tài)對比（±SD）

注：與術前相比，#P<0.05；對照組相比，*P<0.05。

組別 例 PI RI 術前 止血成功 術前 止血成功 對照組 35 0.89±0.20 0.81±0.19# 1.20±0.27 1.22±0.33# 觀察組 38 0.91±0.22 0.83±0.23#* 1.18±0.31 1.26±0.37#*

2.4 雌激素水平

隨訪6個月，觀察組失訪2例，對照組失訪3例，有效隨訪患者均于6個月內恢復月經。術前兩組血清LH、FSH、E2水平無明顯差異（P＞0.05）；術后兩組患者第一次月經來潮時血清LH、FSH、E2水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組雌激素水平對比（±SD）

表4 兩組雌激素水平對比（±SD）

注：與術前相比，#P<0.05；對照組相比，*P<0.05。

組別 例 LH（U·L-1） FSH（U·L-1） E2（ng·L-1） 術前 術后第一次月經 術前 術后第一次月經 術前 術后第一次月經 對照組 32 12.08±2.17 13.26±2.83# 5.36±0.51 6.20±0.58# 64.72±8.46 91.38±12.77# 觀察組 36 11.13±2.26 15.69±3.01#* 5.27±0.49 6.91±0.62#* 63.29±9.65 106.35±13.28#*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組發(fā)熱1例；對照組發(fā)熱1例，產褥期感染1例，下腹脹痛1例，經對癥處理緩解，未影響手術效果。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%（1/38）與對照組8.57%（3/35）對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.359，P=0.549）。

3 討論

難治性產后出血是常見產后危重并發(fā)癥，促縮宮藥物常規(guī)干預治療往往無法有效止血，難免切除子宮[6]。目前針對難治性產后出血的治療，如何有效止血的同時，保留子宮正常生理機能是臨床研究的重點之一。

近年隨醫(yī)療技術進步，經導管動脈栓塞術逐漸被應用于難治性產后出血的治療，其主要是將明膠海綿顆粒置入子宮供血動脈以阻斷子宮血流供給，繼而達到止血的目的[7,8]。學者陳健等研究顯示，經導管動脈栓塞術治療難治性產后出血止血效果顯著，能顯著促進術后康復[9]。本研究結果顯示，觀察組止血用時、術后住院時間、下床活動時間短于對照組，術中失血量低于對照組（P＜0.05），且僅1例因未及時送醫(yī)止血失敗，導致子宮切除，說明此術式止血效果顯著，與上述研究結果近似。

本研究還發(fā)現，止血成功時觀察組FIB高于對照組，APTT、PT、TT短于對照組（P＜0.05），且未影響卵巢動脈血流供給，提示經導管動脈栓塞術治療難治性產后出血能有效維持凝血功能穩(wěn)定，對卵巢不良影響少。

分析經導管動脈栓塞術主要有以下優(yōu)勢：（1）具微創(chuàng)性，對機體創(chuàng)傷輕微，有助于術后病情康復[10]；（2）止血操作精準，術中輔助X線顯影可準確確認出血部位，栓塞成功率高且能重復進行栓塞確保止血效果[11-12]；（3）步驟簡單，操作時間短，能為臨床救治贏取時間[13]；（4）術中并未阻斷卵巢動脈，且未破壞卵巢組織正常血管網，故不會影響卵巢血流供給，對維持卵巢正常生理功能具有重要作用[14]。

此外，難治性產后出血患者術后子宮生理機能恢復情況亦是客觀評價手術效果的重要指標。血清LH、FSH、E2水平是臨床評價子宮生理機能常用指標，而難治性產后出血患者受疾病及治療創(chuàng)傷等因素影響，術后子宮生理機能恢復相對緩慢，表現血清LH、FSH、E2水平較低[15]。本研究結果顯示，術后第一次月經來潮時觀察組血清LH、FSH、E2水平高于對照組（P＜0.05），證實經導管動脈栓塞術治療難治性產后出血對術后子宮生理機能恢復具有促進作用，可能與止血效果顯著、并發(fā)癥少等具有密切關系，有助于維持子宮生理機能穩(wěn)定性，縮短術后恢復時間。

綜上可知，經導管動脈栓塞術應用于難治性產后出血止血效果顯著，并發(fā)癥少，有助于維持凝血功能穩(wěn)定且不影響卵巢血流狀態(tài)，對促進術后康復具有積極意義。