裴彬彬 董軍成 趙振濤

（1.開封美寶空分醫(yī)院內(nèi)科，河南 開封 475000；2. 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000；3. 解放軍988醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南鄭州 450000）

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）指因腦供血?jiǎng)用}血管閉塞或狹窄所致腦組織壞死，屬臨床常見神經(jīng)內(nèi)科急癥[1-2]。靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓為臨床針對(duì)AIS患者常用治療手段，可于一定程度緩解病情，但對(duì)部分患者效果欠佳，故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以提高整體臨床治療效果。

替羅非班（Tirofiban hydrochloride，TH）屬血小板膜糖蛋白（Glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，可有效抑制機(jī)體血小板聚集，減少機(jī)體5-羥色胺釋放，控制血栓進(jìn)展[3]。研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)機(jī)體造成損傷，加劇AIS病情[4]。但在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療AIS患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用TH是否能有效緩解患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，臨床鮮有報(bào)道?；诖?，本研究回顧性收集我院96例AIS患者，旨在從氧化應(yīng)激、療效等層面分析TH聯(lián)合靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2020年12月收治的96例AIS患者，按治療方案不同分成觀察組（n=48）和對(duì)照組（n=48）。其中觀察組男28例，女20例，年齡42～71歲，平均56.47S4.93歲；病程2～4 h，平均3.02S0.28 h；體質(zhì)量指數(shù)：17.9～26.8 kg·m-2，平均22.38S1.62 kg·m-2；對(duì)照組男26例，女22例，年齡41～70歲，平均55.52S4.86歲；病程2～4 h，平均2.94S0.26 h；體質(zhì)量指數(shù)：18.1～27.2 kg·m-2，平均22.61S1.63 kg·m-2。兩組患者基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT、MRI、MRA等相關(guān)檢查確診為AIS；顱內(nèi)未見出血；首次發(fā)??；臨床資料完整；蛛網(wǎng)膜下腔未見出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重惡性腫瘤；既往腦出血病史；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；過敏體質(zhì)；認(rèn)知功能不全；精神疾病史；凝血功能不全；動(dòng)靜脈畸形。

1.2 方法

2組患者均依照具體情況予以常規(guī)對(duì)癥支持，包括維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液、保護(hù)腦細(xì)胞、吸氧、降糖、降壓等。

對(duì)照組患者接受靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，具體如下：阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字S20160054）0.9 mg·kg-1，以專用稀釋劑稀釋至50 mL，首次劑量10 mL，1 min內(nèi)靜推完成，剩余劑量于60 min內(nèi)微量泵完成。局麻，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F/8F動(dòng)脈鞘，肝素化處理，將6F/8F Guiding導(dǎo)管頭端送至病變動(dòng)脈近心端，行造影檢查，明確動(dòng)脈閉塞或狹窄位置、側(cè)支代償及程度；路圖下0.014 in微導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar-18（EV3）支架導(dǎo)管頭端送至血栓遠(yuǎn)端，評(píng)估血栓長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端代償情況；送入Solitaire AB支架，回撤Rebar-18導(dǎo)管，支架釋放，留置3min左右將撤出；復(fù)查血管造影，如血管不通重復(fù)取栓。

觀察組患者于對(duì)照組基礎(chǔ)上，取栓成功后予以TH（Correvio Australia Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150589）治療，起始劑量：10 μg·kg-1，靜推，3 min內(nèi)完成，而后以0.15 μg·(kg·min)-1微量泵持續(xù)泵入12 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)估

于治療前及治療14 d分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）量表評(píng)估神經(jīng)功能，總分42分，分值越低，神經(jīng)功能受損越輕。

1.3.2 療效評(píng)估

于血管內(nèi)治療后14 d評(píng)估療效，無效：NIHSS評(píng)分降低（較治療前）＜18%；有效：NIHSS評(píng)分降低（較治療前）18%～45%；顯效：NIHSS評(píng)分降低（較治療前）46%～90%；臨床治愈：NIHSS評(píng)分降低（較治療前）＞90%；有效+顯效+臨床治愈=總有效率。

1.3.3 炎性因子指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平

于治療前及治療14 d分別取晨空腹靜脈血4 mL，室溫凝固，以3000 r?min-1離心10 min（r=10 cm），分離取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、超敏C－反應(yīng)蛋白（High sensitivity-C reactive protein，hs-CRP）水平，比色法測(cè)定血清丙二醇（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平，試劑盒均購(gòu)自上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司。

1.3.4 日常生活能力、殘疾程度評(píng)價(jià)

于治療前及治療3 m以Barthel指數(shù)評(píng)估量表（Barthel Index，BI）評(píng)價(jià)日常生活能力，總分100分，分值越低，日常生活能力越差；改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)殘疾程度，總分5分，分值越高，殘疾越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（SSD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分

觀察組治療前NIHSS評(píng)分為17.40S1.68分，治療14 d后為5.81S0.76分；對(duì)照組治療前NIHSS評(píng)分為17.06S1.62分，治療14 d后為7.74S0.98分。

兩組患者治療前NIHSS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組患者治療14 d NIHSS評(píng)分均提高，其中觀察組提高更顯著（P＜0.05）。

2.2 總有效率

觀察組臨床治愈16例，顯效18例，有效11例，無效3例，總有效率為93.75%（45/48）；對(duì)照組臨床治愈12例，顯效14例，有效10例，無效12例，總有效率為75.00%（36/48）。觀察組總有效率較對(duì)照組高（P＜0.05）。

2.3 炎性因子指標(biāo)

與治療前相比，兩組患者治療14 d后血清IL-6、hs-CRP水平均明顯降低，其中觀察組更為顯著（P<0.05），見表1。

表1 炎性因子水平差異（±SD，n=48）

表1 炎性因子水平差異（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 IL-6（ng·L-1） hs-CRP（mg·L-1） 治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后 觀察組 104.33±12.85 58.72±6.40△* 24.16±4.71 13.50±2.57△* 對(duì)照組 100.76±12.74 75.31±8.35△ 23.03±4.62 18.85±2.84△

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)

與治療前相比，兩組患者治療14 d后的血清MDA水平均明顯降低，SOD均明顯升高，其中觀察組更為顯著（P<0.05），見表2。

表2 氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=48）

表2 氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 MDA（μmol·L-1） SOD（U·mL-1） 治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后 觀察組 10.20±2.25 4.11±1.06△* 48.57±6.33 82.79±7.98△* 對(duì)照組 9.47±2.31 5.82±1.79△ 50.46±6.41 67.43±7.04△

2.5 BI、MRS評(píng)分

與治療前相比，兩組患者治療后3 m的MRS評(píng)分均明顯降低，BI評(píng)分均明顯升高，其中觀察組更為顯著（P<0.05），見表3。

表3 BI、MRS評(píng)分對(duì)比（±SD，n=48）

表3 BI、MRS評(píng)分對(duì)比（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 mRS評(píng)分 BI評(píng)分 治療前 治療后3 m 治療前 治療后3 m 觀察組 3.68±0.57 1.48±0.22△* 33.89±6.41 79.94±7.58△* 對(duì)照組 3.54±0.49 2.06±0.31△ 35.74±6.52 66.53±6.96△

3 討論

AIS是神經(jīng)內(nèi)科常見病癥，具有發(fā)病急驟、致殘致死率高等特點(diǎn)，病情若未獲得及時(shí)有效治療，可致使患者死亡[5]。故臨床因采取有效治療方案，以挽救患者生命。

臨床針對(duì)AIS患者多采用靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓救治，雖具一定療效，但易對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生一定機(jī)械損傷，預(yù)后效果相對(duì)較差。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在AIS患者在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療后，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物治療可有效改善腦灌注，減少血栓栓塞發(fā)生，對(duì)提高預(yù)后具有積極意義[6]。

本研究在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療AIS患者后，聯(lián)合應(yīng)用TH數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組明顯升高，治療14 d后NIHSS評(píng)分明顯降低，治療3 m后BI評(píng)分較對(duì)照組高，MRS評(píng)分較對(duì)照組低。由此可見，在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療AIS患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用TH可進(jìn)一步提高療效，改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力及預(yù)后。分析原因，TH屬第3代抗血小板聚集類藥物，其對(duì)機(jī)體血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體有著高度親和力，能有效阻止其和纖維蛋白原結(jié)合，阻斷血小板交聯(lián)、聚集，此外還具有控制血栓形成、溶解新鮮血栓效果[7-8]。

另外，本研究數(shù)據(jù)中還顯示，治療14 d后觀察組血清IL-6、hs-CRP水平較對(duì)照組低，血清IL-6為纖維細(xì)胞與活化T細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，可參與機(jī)體斑塊形成及斑塊破裂過程，促進(jìn)病情發(fā)生發(fā)展；血清hs-CRP可直接參與機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、動(dòng)脈炎癥等病理過程，其水平和機(jī)體炎性程度呈正相關(guān)[9-10]。由此表明，在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療AIS患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用TH可有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，這可能是因TH發(fā)揮顯著抗血小板聚集作用，進(jìn)而有助于使患者腦血流量增加，緩解腦組織缺氧、缺血程度，從而可于一定程度避免機(jī)體過度神經(jīng)元細(xì)胞裂解、腦血管進(jìn)一步病變誘導(dǎo)的炎性因子富集，達(dá)到減輕炎性反應(yīng)效果。

另有研究發(fā)現(xiàn)，血清MDA、SOD水平異常表達(dá)可加重AIS病情，血清MDA可反映機(jī)體自由基水平，其水平升高表明體內(nèi)自由基過高；血清SOD屬自由基清除劑，可降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕過氧化產(chǎn)物對(duì)機(jī)體造成的損傷[11-12]。既往，臨床研究主要從神經(jīng)功能、病情改善程度等層面分析TH聯(lián)合靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓應(yīng)用價(jià)值，鮮有從氧化應(yīng)激層面著手研究。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療14 d觀察組血清MDA水平較對(duì)照組低，血清SOD水平較對(duì)照組高，由此表明，在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療AIS患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用TH可有效調(diào)節(jié)血清MDA、SOD水平，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)。但具體作用機(jī)制尚不清楚，可作為后期研究重點(diǎn)，作進(jìn)一步分析。

綜上，在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療AIS患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用TH可進(jìn)一步提高療效，改善神經(jīng)功能，減輕炎性反應(yīng)，緩解氧化應(yīng)激，提高日常生活能力及預(yù)后。

COVID-19 vaccines for children

Jeffrey S Gerber, et al.

Earlier this month, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommended Pfizer's COVID-19 messenger RNA (mRNA) vaccine for children between 5 and 11 years of age-that's 28 million children. Yet surveys show that 42 to 66% of parents of these children are reluctant or opposed to seeking this protection. Without vaccination, it is likely that almost everyoneincluding young children-will be infected with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) at some point in their lives. So, the question for parents and caregivers is: Which is worse, vaccination or natural infection?

Science. 2021 Nov 19;374(6570):913. doi: 10.1126/science.abn2566. Epub 2021 Nov 18.