尚 佳

河南省人民醫(yī)院 感染科， 鄭州 450000

隨著乙型肝炎研究的不斷深入，越來越多的研究和數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)免疫耐受期患者有較高的比例存在活動(dòng)性炎癥或纖維化。近年來國內(nèi)外指南關(guān)于乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證范圍也逐步放寬，這也是基礎(chǔ)研究、臨床科研以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)保等多方面因素共同的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA持續(xù)高水平復(fù)制是肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于口服抗病毒治療的人群低病毒血癥的存在同樣會(huì)增加肝硬化/肝癌的發(fā)生。因此HBV DNA的持續(xù)存在是能夠增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，在當(dāng)前我國國情下，乙型肝炎患者定期監(jiān)測的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，這必然會(huì)導(dǎo)致很多患者無法準(zhǔn)確適時(shí)地把握治療時(shí)機(jī)從而導(dǎo)致疾病的延誤。更重要的一點(diǎn)是，隨著藥物研發(fā)的臨床研究的開展，目前一線的抗病毒藥物抗病毒效能強(qiáng)、耐藥率低、安全性高，加之藥物價(jià)格大幅度下調(diào)，已不再是慢性乙型肝炎患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于此，對(duì)于免疫耐受期乙型肝炎患者的治療，筆者推薦積極采取抗病毒治療，對(duì)于三類相關(guān)人群有以下一些觀點(diǎn)。

1 兒童及未成年患者

鑒于我國乙型肝炎患者人群的感染現(xiàn)狀多由母嬰傳播所致，因此即便兒童及未成年HBV攜帶者多未出現(xiàn)肝臟明顯的炎癥和纖維化，但是其感染病毒時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于免疫調(diào)節(jié)劑反應(yīng)似乎能收到更好的療效。王福生院士及朱世殊教授的相關(guān)研究也證實(shí),對(duì)于免疫耐受期的兒童患者應(yīng)用PEG-IFN能夠取得較高的HBsAg陰轉(zhuǎn)率。因此,對(duì)于兒童及未成年患者，若無IFN治療禁忌證，建議早期應(yīng)用PEG-IFN抗病毒治療，而IFN療效欠佳的人群可應(yīng)用口服核苷(酸)類藥物。

2 成年患者

參照國內(nèi)外指南建議，對(duì)于30歲以上成年患者HBV DNA高水平應(yīng)積極抗病毒治療，30歲以下患者也應(yīng)積極評(píng)估患者疾病狀態(tài)，必要時(shí)行肝穿刺活檢等檢查，積極推薦患者進(jìn)行抗病毒治療，IFN的選擇應(yīng)根據(jù)患者的疾病狀態(tài)、工作及生活等多方面評(píng)估推薦使用。

3 懷孕及哺乳期患者

對(duì)于育齡期近期有生育計(jì)劃或者已經(jīng)妊娠的免疫耐受期患者，應(yīng)積極推薦母嬰阻斷，選擇對(duì)生育安全的丙酚替諾福韋/富馬酸替諾福韋二吡呋酯進(jìn)行抗病毒治療，做到乙型肝炎零傳播。關(guān)于母嬰阻斷患者抗病毒治療策略參照相關(guān)指南及專家建議。

總之，對(duì)于乙型肝炎免疫耐受期患者，在臨床缺少肝組織病理學(xué)證據(jù)的情況下，通過無創(chuàng)手段往往無法準(zhǔn)確地早期判斷和評(píng)估從而漏診。乙型肝炎的治療是一個(gè)長期的過程，最終的目標(biāo)是減少疾病的進(jìn)展，對(duì)于有條件者盡可能追求臨床治愈。早期因?yàn)榛颊咭缽男?、藥物可及性、藥物療效及安全性等多方面的原?無法推薦免疫耐受期患者進(jìn)行治療，但隨著科技及社會(huì)的發(fā)展，之前的不可能已經(jīng)變成現(xiàn)實(shí)。臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)不是如何嚴(yán)格篩選抗病毒的人群而是篩查更多的患者，從而減少我國整體的終末期肝病疾病進(jìn)展和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

引證本文：SHANG J. Active antiviral therapy should be given in the immune tolerance stage of hepatitis B virus infection[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(4): 777. (in Chinese)

尚佳. HBV感染免疫耐受期患者應(yīng)積極抗病毒治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(4): 777.