董曉歌 李霞 劉穎

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病科 新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所，新疆 烏魯木齊 830054)

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的一種惡性異質(zhì)性實(shí)體瘤，其發(fā)生率位列我國(guó)常見(jiàn)腫瘤的第9位[1]，且表現(xiàn)出逐漸上升趨勢(shì)?；熓橇馨土龅挠行е委熓侄沃?，其中植物生物堿類神經(jīng)毒性化療藥物在淋巴瘤化療治療中占據(jù)重要地位[2]。盡管化療可延長(zhǎng)淋巴瘤患者的生存時(shí)間，但在應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物的同時(shí)，高達(dá)70%的患者可能會(huì)出現(xiàn)化療致周圍神經(jīng)病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)的毒副反應(yīng)，導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)損傷，出現(xiàn)麻木、刺痛和肢體無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[3-4]。目前，患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)CIPN的認(rèn)知不足，易忽視CIPN相關(guān)臨床癥狀，需要護(hù)理人員進(jìn)行有效的評(píng)估和管理，以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。鑒此，本研究通過(guò)Logistic回歸與決策樹模型探討老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗(yàn)的影響因素，以期為護(hù)理人員開展老年淋巴瘤患者CIPN管理提供參考借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，再經(jīng)過(guò)2名從事淋巴瘤化療不良反應(yīng)研究的臨床醫(yī)師及2名主管護(hù)師結(jié)合臨床實(shí)際修改和完善調(diào)查表的內(nèi)容。該調(diào)查表包括患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻、居住地、是否有固定照顧者、家庭月收入、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、是否接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育、化療時(shí)是否進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)、化療前是否合并貧血及神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)水平。

1.2.1.2化療致周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)估工具(chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tool，CIPNAT) 該評(píng)估工具由美國(guó)學(xué)者Tofthagen教授[5]及其團(tuán)隊(duì)研制，本研究中采用王悅等[6]漢化的中文版，共包括2個(gè)部分，第1部分為患者CIPN癥狀體驗(yàn)，共9項(xiàng)癥狀，癥狀是否發(fā)生采用0分(否)及1分(是)計(jì)分方式，癥狀是否發(fā)生總分0～9分；第2部分為CIPN對(duì)患者日常生活能力的影響。該評(píng)估工具的信度為0.89～0.93，Cronbach′s α系數(shù)為0.891～0.941,內(nèi)容效度指數(shù)為0.89～1。CIPN評(píng)估方法：CIPNAT的CIPN癥狀體驗(yàn)中癥狀是否發(fā)生總分≥1分可認(rèn)為發(fā)生CIPN。

1.2.2調(diào)查方法 研究開始前，于血液病科成立工作小組，包括1名科室護(hù)士長(zhǎng)、2名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師和6名護(hù)師。在資料收集前，由研究者向小組成員講解本研究的目的及臨床意義，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括CIPN臨床表現(xiàn)、評(píng)估工具使用和資料收集方法等。由研究者負(fù)責(zé)資料收集過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)督和資料整理，每周對(duì)所收集的資料進(jìn)行審核。研究人員向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的和內(nèi)容，獲得同意后發(fā)放問(wèn)卷，填寫后現(xiàn)場(chǎng)收回并檢查，本研究共發(fā)問(wèn)卷885份，回收有效問(wèn)卷528份，有效回收率為95.65%。

2 結(jié)果

2.1老年淋巴瘤患者CIPN發(fā)生現(xiàn)狀 本研究納入528例老年淋巴瘤患者，370例發(fā)生CIPN，發(fā)生率為70.1%。

2.2老年淋巴瘤患者CIPN的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 老年淋巴瘤患者CIPN的單因素分析

2.3老年淋巴瘤患者CIPN影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸模型的因變量賦值：1=發(fā)生CIPN；0=未發(fā)生CIPN。將單因素分析中有意義的5個(gè)指標(biāo)作為自變量納入模型，賦值為：是否有固定照顧者(1=否，0=是)；是否接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育(1=否，0=是)；化療時(shí)是否進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)(1=否，0=是)；化療前是否合并貧血(1=是，0=否)；NGF水平：具體值。分類變量以賦值0為參照。結(jié)果顯示：未接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育、化療時(shí)未進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)、無(wú)固定照顧者、高血清NGF水平及化療前合并貧血均是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 老年淋巴瘤患者CIPN影響因素的Logistic回歸分析 (n=528)

2.4老年淋巴瘤患者CIPN決策樹模型構(gòu)建 將單因素分析中存在差異的5個(gè)自變量用于建立決策樹模型，該決策樹生長(zhǎng)2層，共7個(gè)結(jié)點(diǎn)，其中5個(gè)終末節(jié)點(diǎn)。結(jié)果顯示：血清NGF及化療時(shí)是否進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的影響因素，血清NGF水平越高及化療時(shí)未進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)的患者更易發(fā)生CIPN。決策樹模型預(yù)測(cè)樹形圖，見(jiàn)圖1。

圖1 老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)樹形圖二維碼

2.5老年淋巴瘤患者CIPN的Logistic回歸模型與決策樹模型的預(yù)測(cè)效果 Logistic回歸模型ROC的AUC為0.953,95%CI為0.936～0.970，P<0.001；決策樹模型ROC的AUC為0.881,95%CI為0.851～0.910，P<0.001，均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)圖2。

圖2 Logistic回歸與決策樹模型預(yù)測(cè)老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的ROC曲線

3 討論

3.1老年淋巴瘤患者具有較高的CIPN 發(fā)生率 CIPN是淋巴瘤患者應(yīng)用神經(jīng)毒性化療藥物治療過(guò)程中常見(jiàn)的毒副反應(yīng)之一，其持續(xù)存在的麻木、刺痛和肢體無(wú)力癥狀可導(dǎo)致患者出現(xiàn)跌倒、情感和睡眠障礙，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)顯著負(fù)面影響[7]。由于CIPN癥狀本身不明確，不像其他毒副反應(yīng)發(fā)生迅速，其報(bào)告率較低，需要護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估并進(jìn)行有效管理。本研究結(jié)果顯示：528例接受神經(jīng)毒性化療藥物治療的老年淋巴瘤患者中CIPN發(fā)生率為70.1%，表明老年淋巴瘤患者CIPN發(fā)生率較高，進(jìn)一步提示探討老年淋巴瘤患者CIPN影響因素的必要性。

3.2老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1未接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育 本研究結(jié)果顯示：未接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。原因分析：患者由于對(duì)CIPN認(rèn)知不足，不了解藥物治療可能導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，且CIPN的評(píng)估和管理能力較差[8]，易忽略CIPN的相關(guān)癥狀，因此，未接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育患者更易經(jīng)歷CIPN癥狀體驗(yàn)。

3.2.2化療時(shí)未進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù) 本研究結(jié)果顯示：化療時(shí)未進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。原因分析：雖然目前國(guó)際指南尚未推薦可有效預(yù)防CIPN的藥物，但有研究[9]顯示，改善患者協(xié)調(diào)性、感覺(jué)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練干預(yù)，對(duì)已經(jīng)發(fā)生CIPN的患者具有一定治療作用，并建議在應(yīng)用神經(jīng)毒性化療藥物治療同時(shí)進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練干預(yù)，可能發(fā)揮一定預(yù)防作用。因此，化療時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)的老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的風(fēng)險(xiǎn)可能低于未進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)的患者。

3.2.3無(wú)固定照顧者 本研究結(jié)果顯示：無(wú)固定照顧者是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。原因分析：可能是因?yàn)闊o(wú)固定照顧者居家時(shí)，無(wú)有效的健康管理監(jiān)督，自我癥狀管理水平欠佳，訓(xùn)練干預(yù)難以按計(jì)劃進(jìn)行，因此，無(wú)固定照顧者的老年淋巴瘤患者CIPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于有固定照顧者的患者。

3.2.4高血清NGF水平 本研究結(jié)果顯示：高血清NGF水平是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。原因分析：NGF最初是作為交感神經(jīng)和小感覺(jué)神經(jīng)元的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)[10]，但目前其扮演疼痛介質(zhì)的角色已被廣泛證實(shí)[11]。NGF水平在關(guān)節(jié)炎、偏頭痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)損傷等疼痛疾病患者中明顯升高[12-13]，能夠調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)[14]。而本研究中老年淋巴瘤CIPN組患者血清NGF水平高于非CIPN組。因此，高水平的血清NGF可能通過(guò)致敏外周傷害感覺(jué)器增加患者CIPN癥狀體驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5化療前合并貧血 本研究結(jié)果顯示：化療前合并貧血是老年淋巴瘤患者發(fā)生CIPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。原因分析：盡管臨床上發(fā)現(xiàn)貧血在腫瘤患者中較為常見(jiàn)，但貧血與CIPN之間關(guān)系的研究尚不充分。本研究中合并貧血的老年淋巴瘤患者更容易發(fā)生CIPN，主要是與貧血造成的外周組織缺氧有關(guān)[15]。一方面，外周組織缺氧會(huì)影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能；另一方面，組織缺氧造成的蛋白合成障礙會(huì)影響周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)。

3.3Logistic回歸與決策樹模型具有較高的CIPN預(yù)測(cè)價(jià)值 本研究中進(jìn)一步采用ROC評(píng)價(jià)Logistic回歸與決策樹模型的預(yù)測(cè)效果顯示：Logistic回歸模型與決策樹模型ROC的AUC分別為0.953和0.881，均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，表明這2種模型均能較好地應(yīng)用于老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗(yàn)影響因素的分析，二者能互為補(bǔ)充，更加充分地解釋變量之間的關(guān)系，以便護(hù)理人員針對(duì)老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗(yàn)的影響因素進(jìn)行早期評(píng)估和管理。

綜上所述，未接受過(guò)CIPN系統(tǒng)健康教育、化療時(shí)未進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)、無(wú)固定照顧者、高血清NGF水平和化療前合并貧血均是老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗(yàn)的危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)尤其關(guān)注無(wú)固定照顧者和高血清NGF水平的淋巴瘤患者，篩查患者貧血情況并積極糾正，根據(jù)患者情況給予個(gè)體化的系統(tǒng)健康教育，提高患者疾病和化療治療認(rèn)知水平，并在化療時(shí)給予訓(xùn)練干預(yù)。Logistic回歸與決策樹模型具有較高的CIPN預(yù)測(cè)價(jià)值，能較好地應(yīng)用于老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗(yàn)影響因素的分析，便于護(hù)理人員針對(duì)老年淋巴瘤患者CIPN癥狀體驗(yàn)的影響因素進(jìn)行早期評(píng)估和管理。