徐翠 楊雅琳 張倚瑋 吳培香

(1.煙臺毓璜頂醫(yī)院西區(qū)重癥監(jiān)護室，山東 煙臺 264000；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院護理部，山東 濟南 250001)

隨我國人口老齡化程度的加深，老齡化形勢嚴峻。人口老齡化面臨的壓力突出表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生支出、養(yǎng)老保障負擔和需求漸增的老年社會服務(wù)方面，但我國目前衛(wèi)生資源總量不足、分布不均衡及基層服務(wù)能力薄弱等問題突出，難以滿足老年人長期且連續(xù)的健康照顧需求[1]?！蛾P(guān)于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕48號)[2]及《山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》(魯政辦字〔2018〕28號)[3]報告中指出，要充分做好老年人群護理需求評估工作，以健康評估為基礎(chǔ)，設(shè)置健康養(yǎng)老需求綜合評估中心。醫(yī)養(yǎng)護一體化健康養(yǎng)老模式能促使醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)及長期照護有效銜接，打破醫(yī)養(yǎng)護相分離的格局[4]。因此，本研究通過對濟南市所轄5個社區(qū)(涉及4個行政區(qū))≥60歲的310名老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求進行調(diào)查，了解老年人對醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀及影響因素，對今后開展健康管理，構(gòu)建以需求為導向的醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2019年7-10月采用方便抽樣法選取濟南市所轄5個社區(qū)(涉及4個行政區(qū))≥60歲的老年人310名作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)調(diào)查期間在所在社區(qū)居住≥6個月。(3)意識清楚且自愿參與本研究。(4)有一定的理解及語言表達能力，溝通無障礙。排除標準：居住在養(yǎng)老機構(gòu)；伴有精神障礙病史或精神狀態(tài)不佳。根據(jù)樣本數(shù)量粗略估計法，考慮到人群失訪率約為10%，最終納入310名老年人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的檢索國內(nèi)外文獻并咨詢專家自行設(shè)計，包括人口學資料、疾病相關(guān)資料和養(yǎng)老方式選擇。(1)人口學資料：性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟來源、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、子女數(shù)、居住情況、起居照顧和是否感到孤獨。(2)疾病相關(guān)資料：患病情況、合并疾病種類、是否長期用藥、近1年住院情況和自感健康狀況。(3)養(yǎng)老方式選擇：對醫(yī)養(yǎng)護一體化養(yǎng)老政策了解程度、希望自己以哪種方式養(yǎng)老和每個月能承受的社區(qū)居家養(yǎng)老費用。

1.2.1.2醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求問卷 本研究小組在文獻查閱、政策分析、半結(jié)構(gòu)性訪談，在福利多元主義理論和馬斯洛需要層次論的基礎(chǔ)上，按照德爾菲法，經(jīng)預(yù)調(diào)查及信效度檢驗構(gòu)建而成。該問卷包括9個維度，53項服務(wù)內(nèi)容。采用 Likert 5 級評分法，從“不需要”到“非常需要”依次計1～5分，得分越高說明需求越高。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.945，問卷總體分半系數(shù)是0.949，相關(guān)性程度較高，內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，問卷信效度良好。

1.2.1.3工具性日常生活活動量表 該量表由Lawton等[5]設(shè)計，共包含7個條目，各條目采用3級評分法：完全不能=0，需要部分幫助=1，無需幫助=2，總分0～14分，0分表示完全不能自理，1～13分表示功能性生活自理障礙，14分表示完全自理。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓，采用問卷調(diào)查的方式對研究對象進行調(diào)查。研究征得社區(qū)服務(wù)中心相關(guān)負責人知情同意，始終遵循自愿和保密原則。調(diào)查前采用統(tǒng)一指導語指導患者填寫方法，問卷采用無記名方式，由老年人按規(guī)范自行獨立完成，若不便獨立填寫者，則以客觀問答方式詢問其真實情況代為填寫。問卷采取當場核對，現(xiàn)場收回，減少無效問卷量，剔除無效問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷300份，無效問卷10份中2份是由于老人在調(diào)查開始時表示愿意，但調(diào)查過程中擔心個人信息泄露，中途放棄填寫，8份是由于所用時間較長中途放棄填寫，有效回收率96.8%。

2 結(jié)果

2.1老年人一般資料 見表1。

表1 老年人一般資料(n=300)

續(xù)表1 老年人一般資料(n=300)

2.2醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求各維度得分情況 見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求各維度得分情況 分

2.3老年人工具性日常生活活動能力得分情況 老年人工具性日常生活活動量表總均分為(13.45±1.81)分。

2.4老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求得分單因素分析 見表3。

表3 老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求得分單因素分析

續(xù)表3 老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求得分單因素分析

2.4老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求得分多重線性逐步回歸分析 為進一步探討影響老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康需求的相關(guān)因素，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，社區(qū)居家養(yǎng)老需求總分為因變量，進行多重線性回歸分析。由于一般資料中部分變量為無序變量，需要在SPSS軟件中進行啞變量設(shè)置。自變量及啞變量賦值，見表4。多重線性回歸結(jié)果顯示：受教育程度、養(yǎng)老承擔費用、家庭人均月收入、養(yǎng)老政策了解程度及醫(yī)療付費方式對社區(qū)居家養(yǎng)老健康需求產(chǎn)生影響(P<0.05),見表5。

表4 多重線性回歸指標賦值情況

表5 老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求得分多重線性逐步回歸分析(n=300)

3 討論

3.1老年人對醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求較大 本研究結(jié)果顯示，老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化健康養(yǎng)老需求總分為(195.48±27.40)分，其中排在前5位的分別是醫(yī)療救護、個案健康管理、社會保障服務(wù)、中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)和生活照料。(1)醫(yī)療救護：得分最高(3.99±0.97)，這表明老年人對于醫(yī)療救護有著較高的需求。隨著人口老齡化的發(fā)展，失能老人、空巢老人及慢性病老人持續(xù)增長，老年人就診數(shù)量不斷增加[6]，慢性病的死亡比例將上升到總死亡率的85%[7]，導致生活自理能力和長期照料問題日益嚴重。而社區(qū)醫(yī)療是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置的重要途徑。社區(qū)應(yīng)設(shè)置和完善社區(qū)醫(yī)療設(shè)備，實現(xiàn)常見疾病的診療，執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)療機構(gòu)之間的銜接工作[8]?！丁笆濉毙l(wèi)生與健康規(guī)劃》[9]指出，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對空巢及行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務(wù)，規(guī)范健康檔案，確保綜合、全面、連續(xù)的醫(yī)療、預(yù)防保健和社區(qū)護理服務(wù)。(2)個案健康管理：得分(3.88±0.74)，說明老年人對健康管理需求較高。原因可能是調(diào)查中75.7%老年人合并多種疾病，病情遷延不愈，給老年人帶來極大的生理和心理傷害，健康管理需求迫切。研究[10-11]證實，加強老年人健康管理能控制病情和降低醫(yī)療支出，改善生活質(zhì)量。因此，激發(fā)老年人自我健康管理的積極性，以健康為導向，注重慢性病的早期篩查、監(jiān)測與評價，變疾病的被動治療為主動的健康干預(yù)，形成健康積極的生活方式尤為必要。另外，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺大數(shù)據(jù)對完善居民健康管理信息化的價值體現(xiàn)[12-13]，以此實現(xiàn)社區(qū)居民網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化及多元化的智慧健康服務(wù)管理，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”下最大效益的醫(yī)養(yǎng)護一體化。(3)社會保障服務(wù)：得分(3.77±0.69)，說明老年人對社會保障服務(wù)需求處于較高水平，其中老年人對社區(qū)日托服務(wù)、社區(qū)內(nèi)建立公共設(shè)施和政府補助金條目得分最高，這可能與老年人養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變、社區(qū)養(yǎng)老方式日漸接受、精神文化活動的需要及希望政府政策保障有關(guān)。其中參與志愿者條目得分最低，可能與老年人觀念較為保守，自身健康水平、文化程度及普遍要看孩子沒有時間有關(guān)，也有部分老年人表達想?yún)⑴c志愿者服務(wù)，但目前找不到合適的參與渠道。福利多元主義理論[14]強調(diào)，養(yǎng)老服務(wù)的供給離不開政府、市場、家庭與社會組織的共同參與。社區(qū)應(yīng)重視老年人力資源開發(fā)，支持老年人參與經(jīng)濟發(fā)展和社會公益活動，增強其自我服務(wù)與自我管理意識；鼓勵建立醫(yī)養(yǎng)護志愿者服務(wù)隊伍，吸納家庭成員作為養(yǎng)老提供者或志愿者，推動老年志愿者隊伍的發(fā)展，形成多元養(yǎng)老方式。(4)中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)：得分(3.76±0.94)，說明老年人對中醫(yī)養(yǎng)生需求較高。從開始社區(qū)居民對中醫(yī)護理認知率較低，到88.3%的門診就診對象認為醫(yī)院有必要設(shè)立中醫(yī)特色護理門診以提供個性化及專業(yè)化的中醫(yī)護理指導，來滿足就醫(yī)者多元化的需求，豐富和擴大中醫(yī)護理服務(wù)范疇[15]，就表明中醫(yī)護理特色理念與方法逐漸受到關(guān)注和認可，在臨床實踐中也彰顯出中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健和調(diào)理亞健康狀態(tài)的優(yōu)勢，老年人對中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)需求也不斷提高。(5)生活照料：得分(3.73±0.80)，處于中等水平，這可能與本次調(diào)查中多為生活能夠自理的老年人有關(guān)。其中，社區(qū)食堂需求較高。這可能與老年人身體狀況下降，日常生活自理能力日趨下降，而對日常照料需求產(chǎn)生意愿強烈。另外隨著經(jīng)濟水平的提高，老年人對養(yǎng)老政策的認知和對養(yǎng)老服務(wù)供給的接受程度也得到了提高。提示可提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，完善設(shè)施、提供資金供給、保障人員服務(wù)，以滿足老年人多樣性生活需求。(6)家庭護理與心理服務(wù)：得分最低，分別為(3.46±0.69)和(3.45±0.64)，這可能與調(diào)查的人群多為自理能力較高的健康人群，導致家庭護理中某些條目需求較低。家庭護理維度中家庭病床條目得分較高。可能與老年人的疾病特點有關(guān)，如出院時僅僅是病情穩(wěn)定或緩解，回家后仍舊面臨著較高的護理需求，滿足老年人對長期照護和康復(fù)服務(wù)的需求，以此降低二次入院率，改善生活質(zhì)量。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年人對于心理咨詢都比較保守，如是否孤獨，一般都連連搖頭否認，導致心理服務(wù)維度中心理咨詢等條目得分較低。社區(qū)應(yīng)重視評估老年人認知功能、心理健康和社會參與度，為老年人自我需求滿足提供平臺性建設(shè)，樹立“積極老齡化”意識。

3.2老年人醫(yī)養(yǎng)護一體化社區(qū)居家養(yǎng)老健康服務(wù)需求的影響因素分析

3.2.1受教育程度 本研究結(jié)果顯示：受教育程度在社區(qū)居家養(yǎng)老總需求上存在顯著差異，根據(jù)多重線性回歸分析，受教育程度越高，老年人養(yǎng)老需求度越高。這可能是因為受教育程度較高的老年人對養(yǎng)老模式的思考與關(guān)注度較高，了解更加深透，更愿意參與到醫(yī)養(yǎng)護一體化的養(yǎng)老模式中，養(yǎng)老心態(tài)積極，因此，相較于受教育程度低的老年人其需求較高[16]。

3.2.2養(yǎng)老承擔費用 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老承擔費用在社區(qū)居家養(yǎng)老總需求上存在顯著差異。根據(jù)多重線性回歸分析，能夠承擔的養(yǎng)老費用越高，養(yǎng)老需求度越高。這可能與能接受較高養(yǎng)老費用的老年人，經(jīng)濟水平較高，能承擔一定的有償服務(wù)，有能力也會更加關(guān)注自己的健康養(yǎng)老需求有關(guān)。

3.2.3醫(yī)療付費方式 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費方式在社區(qū)居家養(yǎng)老總需求上存在顯著差異，根據(jù)多重線性回歸結(jié)果，不同醫(yī)療付費方式需求程度不同，采用自費的老年人養(yǎng)老需求較低，采用省醫(yī)療保險的老年人養(yǎng)老需求較高。這可能是由于醫(yī)養(yǎng)護一體化的養(yǎng)老模式發(fā)展尚未成熟，醫(yī)保政策尚不完善，大部分老年人收入僅來源于退休金，收入水平低，若不具有醫(yī)療保險的老年人則會導致醫(yī)療承擔能力較弱，部分養(yǎng)老服務(wù)無法得到一定比例的報銷，使其望而卻步，從而導致其醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)參與度低。

3.2.4養(yǎng)老政策了解程度 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老政策了解程度在社區(qū)居家養(yǎng)老總需求上存在顯著差異，根據(jù)多重線性回歸結(jié)果及指標賦值情況，老年人對養(yǎng)老政策了解越多，養(yǎng)老需求越強烈，說明養(yǎng)老模式的發(fā)展與老年人了解程度密切相關(guān)。這可能與對養(yǎng)老政策越熟悉的老年人，對目前的養(yǎng)老狀態(tài)并不滿足，養(yǎng)老觀念正逐漸改變，養(yǎng)老心態(tài)更加積極，更愿意參與新型養(yǎng)老模式中，希望獲得專業(yè)的醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)。提示應(yīng)做好宣傳工作，提高老年人對醫(yī)養(yǎng)護養(yǎng)老模式的知曉度和認可度。

3.2.5家庭人均收入 本研究結(jié)果顯示，家庭人均收入在社區(qū)居家養(yǎng)老總需求上存在顯著差異，且人均收入越高，老年人養(yǎng)老需求越強烈。原因分析為高收入老年人，經(jīng)濟條件完全能夠滿足生活所需，也能夠承擔一定的有償服務(wù)，會有能力和精力關(guān)注自己的健康，希望獲得更加便捷、高效且高質(zhì)的服務(wù)，追求更高層次的滿足。而低收入的老年群體可能更多時間忙于生活，滿足生活基本所需，較少考慮健康或養(yǎng)老相關(guān)需求，從而導致需求較低。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)護一體化健康養(yǎng)老需求會受到老年人受教育程度、養(yǎng)老承擔費用、醫(yī)療付費方式、養(yǎng)老政策了解程度及家庭人均收入的影響。政府應(yīng)積極宣傳醫(yī)養(yǎng)護養(yǎng)老模式，提高社會認知度和老年人接受度，推動銀行支持養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)體系的建設(shè)和完善，加強扶持力度和資金投入，擴大醫(yī)保覆蓋面，發(fā)展與完善老年人長期醫(yī)療護理保險制度，提高長期醫(yī)療護理費用的報銷比例，提高社會保障水平。同時建立健全醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)規(guī)范及質(zhì)量評估標準，完善醫(yī)養(yǎng)護一體化養(yǎng)老服務(wù)模式。以需求為導向，滿足老年人多樣性養(yǎng)老需求，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體化養(yǎng)老服務(wù)供給能力。