曹蒙蒙 潘麗英 孫晨 洪宗元

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001；3.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)連接脛骨與股骨的重要韌帶，它與膝關(guān)節(jié)其它韌帶共同發(fā)揮維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及參與完成各項(xiàng)活動(dòng)的作用。ACL損傷后膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)功能，重者可發(fā)生韌帶斷裂，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變并發(fā)關(guān)節(jié)炎和骨折等不良后果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是目前治療ACL損傷的主要方法，具有對(duì)關(guān)節(jié)腔損傷小、術(shù)野清晰、切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。患者一般術(shù)后2 d左右即可出院，康復(fù)訓(xùn)練大多數(shù)在家中進(jìn)行，因此，家庭康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。但由于在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，導(dǎo)致患者依從性差[6]。目前，比較常見的延續(xù)護(hù)理模式有電話回訪、QQ群、微信群和家庭訪視等延續(xù)護(hù)理形式，有一定效果[7]，但仍存在一些不足，如微信群和QQ群是針對(duì)某疾病的患者群體，未體現(xiàn)針對(duì)性和個(gè)性化護(hù)理，導(dǎo)致患者參與度不高；另外，骨科延續(xù)性護(hù)理主要集中在髖部骨折、骨質(zhì)疏松和脊柱骨折脊髓損傷等病種[8]，鮮少有對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后的延續(xù)護(hù)理。鑒此，本研究旨在探討2種不同模式延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)ACL重建術(shù)后患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性及功能的影響，以期為ACL重建術(shù)后患者出院后延續(xù)護(hù)理方法的選擇提供參考借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月-2020年5月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科接受初次單側(cè)ACL重建術(shù)的患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次行單側(cè)ACL重建術(shù)，且均由本院關(guān)節(jié)外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療者。(2)文化程度小學(xué)及以上且有網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)等設(shè)備，會(huì)使用微信者。(3)認(rèn)知及表達(dá)能力正常者。(4)患者或家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶損傷或合并血管及神經(jīng)損傷者。(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病者。(3)隨訪脫落者。納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組采用電話回訪模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1隨訪護(hù)理人員培訓(xùn) 邀請(qǐng)皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的3名主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、2名心理咨詢師和2名康復(fù)治療師等相關(guān)專家，在本研究實(shí)施前1個(gè)月對(duì)自愿參與本研究的護(hù)理人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，包括ACL損傷相關(guān)知識(shí)、表達(dá)能力、溝通技巧、飲食、心理和睡眠、如何進(jìn)行階段性康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者通過抽簽的方式分別擔(dān)任2組的隨訪護(hù)理人員。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練方案制定 根據(jù)相關(guān)專家意見自行制作康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)并錄制成視頻，包括5個(gè)階段，11個(gè)項(xiàng)目。(1)第1階段(術(shù)后1周內(nèi))：繃緊練習(xí)及伸直壓膝訓(xùn)練，2個(gè)項(xiàng)目間歇調(diào)整進(jìn)行?？嚲o練習(xí)：患者平臥，雙膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉伸膝發(fā)力，感受到股四頭肌的收縮，同時(shí)踝關(guān)節(jié)盡量背伸持續(xù)約10 s，然后背屈，持續(xù)約10 s，此為1組，20組/次，3次/d。訓(xùn)練時(shí)需動(dòng)作緩慢，感覺到小腿后側(cè)及前側(cè)肌肉收縮，以不感到疲勞和劇烈疼痛為宜。伸直壓膝訓(xùn)練：患者取半臥位，盡量伸直患膝關(guān)節(jié)，用枕頭將患膝小腿遠(yuǎn)端墊高，使腘窩下懸空，雙手輕壓膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)完全伸直，20 min/次,2次/d。(2)第2階段(術(shù)后1～2周)：在第1階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加直腿抬高練習(xí)、髕骨周圍按摩和髕骨推移訓(xùn)練。直腿抬高練習(xí)：患者平臥并伸直患膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿肌，同時(shí)踝關(guān)節(jié)極力背伸發(fā)力，緩慢抬高患肢至足跟離床面約15 cm，保持5～10 s后緩慢放下，此為1組，20組/次，3次/d。髕骨周圍按摩和髕骨推移訓(xùn)練：患膝伸直，雙手按摩髕骨周圍、髕腱及髕上囊部位，同時(shí)沿上下左右方向推移髕骨，2次/d，20 min/次。(3)第3階段(術(shù)后2周～2個(gè)月)：在第1、2階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練和抱腿屈膝練習(xí)。關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練：患者雙下肢自然下垂坐于床邊或椅子上，將健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之上，利用重力及健側(cè)下肢下壓的力量幫助患側(cè)下肢屈膝，10～20 min/次，2次/d，保證術(shù)后4周屈膝能達(dá)到90°，6周屈膝達(dá)120°,8周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°～120°且抬腿無障礙。抱腿屈膝訓(xùn)練(屈膝達(dá)90°方可做)：患者坐于床上，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙手抱著患側(cè)小腿部，用力將膝關(guān)節(jié)屈曲，10～20 min/次，2次/d。(4)第4階段(術(shù)后2～3個(gè)月)：伸屈膝及內(nèi)外旋拮抗訓(xùn)練。用彈力帶輔助進(jìn)行拮抗練習(xí)，起初用15磅彈力帶，之后根據(jù)個(gè)人情況，逐漸增大阻力，拮抗訓(xùn)練過程中應(yīng)感受到肌肉收縮和發(fā)力，屈伸速度應(yīng)緩慢勻速，2次/d，60 min/次。(5)第5階段(術(shù)后3～6個(gè)月)：肌力恢復(fù)良好者進(jìn)行單腿站立和平衡板訓(xùn)練；輕度體育運(yùn)動(dòng)如慢跑等，避免進(jìn)行競(jìng)技性對(duì)抗項(xiàng)目。

1.2.3干預(yù)方法 采用2種不同隨訪模式對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，2組隨訪時(shí)間至少持續(xù)3個(gè)月。

1.2.3.1對(duì)照組 采用電話回訪模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)。患者出院后第1個(gè)月每周回訪1次，第2個(gè)月每2周回訪1次，以后每月回訪1次，隨訪內(nèi)容為家庭康復(fù)訓(xùn)練情況，訓(xùn)練頻次、持續(xù)時(shí)間和訓(xùn)練方法及訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)的困惑，并行健康指導(dǎo)及解答疑問等。

1.2.3.2觀察組 采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)。隨訪護(hù)理人員于患者出院時(shí)添加患者或家屬微信，分別在患者術(shù)后1周、2周、4周、6周、8周、10周及12周主動(dòng)微信聯(lián)系本階段患者，詢問患者康復(fù)訓(xùn)練情況，并根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方案要求進(jìn)行督促和指導(dǎo)；科室專用手機(jī)24 h在線，每天08∶00-18∶00由本組隨訪護(hù)理人員在線答疑指導(dǎo)，要求家屬每周至少上傳2次患者在家中訓(xùn)練的視頻或在線訓(xùn)練視頻，以便及時(shí)糾正不規(guī)范或錯(cuò)誤訓(xùn)練姿勢(shì)，指導(dǎo)或示范正確姿勢(shì)，確?；颊呙總€(gè)訓(xùn)練動(dòng)作的正確性；視頻教會(huì)患者下一階段康復(fù)訓(xùn)練的方法，直至能正確掌握；推送本階段訓(xùn)練視頻，讓其多觀看學(xué)習(xí)并進(jìn)行評(píng)估記錄。錄制的視頻分階段進(jìn)行推送；對(duì)不能完全理解的患者或家屬發(fā)送語音、圖片及短信等，使患者能多次觀看，反復(fù)學(xué)習(xí)。

1.3觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)2組患者出院時(shí)、干預(yù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性和膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估并比較。

1.3.1家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性 采用隨訪護(hù)理人員自行設(shè)計(jì)的康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)估表對(duì)住院ACL重建術(shù)患者進(jìn)行了預(yù)測(cè)試，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.87，重測(cè)信度為0.87～0.90。該評(píng)估表共包含10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“不依從～完全依從”分別計(jì)1～4分，總分10～40分，得分越高表示患者依從性越好。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能 采用Lysholm等[8]于1982年制定的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(Hospital for special surgery,HSS)進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)估表共有8條目，包括跛行0～5分、支撐0～5分、關(guān)節(jié)交鎖0～15分、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定0～25分、疼痛0～25分、關(guān)節(jié)腫脹0～10分、爬樓梯0～10分及下蹲0～5分?？偡?～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2組患者干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性及HSS評(píng)分比較 見表2和表3。

表2 2組患者干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性及HSS評(píng)分比較 分

表3 2組患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分及HSS評(píng)分交互效應(yīng)

3 討論

3.1采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性 本研究結(jié)果顯示：出院時(shí)2組患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2周、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月及干預(yù)后6個(gè)月，觀察組家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性。原因分析：一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信干預(yù)保護(hù)了患者的隱私，解除了其思想顧慮，患者樂意在微信上使用視頻與隨訪護(hù)理人員溝通交流，遇到不懂或不了解的問題也能隨時(shí)在微信上咨詢，尤其是一些私密性問題也樂于咨詢，明顯提高了患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性。張千坤等[9]對(duì)30例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用視頻宣教方式進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)也取得滿意效果。

3.2采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)有利于患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù) 本研究結(jié)果顯示：2組患者出院時(shí)和干預(yù)后2周膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月及干預(yù)后6個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)有利于患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。原因分析：(1)個(gè)性化持續(xù)干預(yù)使得患者在家中就能按要求獲得長期、完整、規(guī)范及漸進(jìn)性的訓(xùn)練。(2)觀看患者訓(xùn)練視頻，能及時(shí)糾正其不規(guī)范動(dòng)作，并鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其自信心。(3)階段性推送訓(xùn)練視頻可避免患者盲目訓(xùn)練。(4)有效的答疑、解惑、督促及評(píng)估，使患者能正確掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，有利于膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。

綜上所述，采用一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的個(gè)性化微信模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高患者家庭康復(fù)訓(xùn)練依從性，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。本研究的不足之處在于樣本量較少，后續(xù)可增大樣本量以作進(jìn)一步研究。