張潔 單東艷 孫菊芳 虞敏 周興梅

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 1.心外科；2.手術(shù)室，上海 201600)

心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction,POCD)的發(fā)生率約為25%～50%[1]，遠(yuǎn)高于非心臟手術(shù)。而老年患者由于已有不同程度的腦血管病變和腦退行性改變，POCD發(fā)生率更高[2]。體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)是在手術(shù)時將右心靜脈血引出體外，經(jīng)過氧合和加壓泵入主動脈，代替心肺功能的技術(shù)，通過精確調(diào)節(jié)血流量、血漿滲透壓及血管張力維持動脈平均壓在60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上。目前普遍認(rèn)為，CPB時較低的平均動脈壓和各種CPB相關(guān)的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致POCD的主要原因[3]，但在老年人群中的研究較少。也有研究[4]認(rèn)為，由于患者基礎(chǔ)血壓水平的個體化差異，應(yīng)參考患者基礎(chǔ)血壓作為平均動脈壓標(biāo)準(zhǔn)。而圍術(shù)期識別POCD及其危險因素，進(jìn)行認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，對POCD的發(fā)生有顯著的改善作用[5]。本研究通過對我中心老年心臟手術(shù)患者POCD的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，并探討其影響因素，旨在為臨床制定早期且有針對性的評估POCD風(fēng)險方案和有效預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法，選取2018年5月-2019年12月在我院心臟中心行擇期心臟病手術(shù)的125例老年患者作為研究對象，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：021KY051)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；在體外循環(huán)下行擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙史；腦卒中患者；休克；術(shù)后呼吸機輔助時間>48 h；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后死亡。根據(jù)有無發(fā)生POCD，將納入患者分為無POCD組(86例)和POCD組(39例)。

1.2方法 對2組研究對象的年齡、性別、教育程度、臨床診斷/手術(shù)、心功能分級、合并癥、術(shù)后呼吸機輔助時間、是否發(fā)生譫妄、CPB總時間、主動脈阻斷時間、平均動脈壓、60 mmHg以下曲線下面積及基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積等一般資料進(jìn)行比較，并查閱影響老年患者POCD發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn)[6-10]，對影響因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1影響老年患者POCD發(fā)生的單因素分析 見表1。

表1 影響老年患者POCD發(fā)生的單因素分析 例(%)

2.2老年患者POCD發(fā)生的多因素Logistic分析 以研究對象的年齡、譫妄、主動脈阻斷時間及基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積為自變量，POCD為因變量，進(jìn)行二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、譫妄及基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積是POCD發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2和表3。

表2 研究對象POCD發(fā)生的相關(guān)因素賦值

表3 老年患者POCD發(fā)生的多因素Logistic分析(n=125)

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，心臟手術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷較少見，但輕度的神經(jīng)功能損傷，如POCD仍有發(fā)生，主要表現(xiàn)為思維和記憶損害。以往對老年患者發(fā)生POCD的影響因素研究較少，而老年患者由于自身疾病特點及生理狀況，其發(fā)生POCD的可能性更大。因此，對老年患者發(fā)生POCD的影響因素分析顯得尤為重要。本研究共納入125例患者，其中發(fā)生POCD有39例(31.2%)。結(jié)果顯示：年齡、譫妄及基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積是POCD發(fā)生的獨立危險因素。

3.1年齡 本研究結(jié)果顯示：年齡是老年患者POCD發(fā)生的影響因素之一(P<0.05)?？赡芘c老年人大腦結(jié)構(gòu)的退行性改變、較低的認(rèn)知儲備及動脈粥樣硬化形成微血栓等有關(guān)[11]。提示我們應(yīng)更加關(guān)注老年患者術(shù)后情況，及時進(jìn)行評估，以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2譫妄 本研究中有17例患者發(fā)生譫妄，其中12例發(fā)生POCD(70.6%)，是POCD的獨立危險因素(P<0.05)。原因分析：(1)譫妄的部分癥狀可能會發(fā)展成為慢性神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致早期POCD的發(fā)生。(2)譫妄可能會造成不可逆的神經(jīng)功能損害。(3)發(fā)生譫妄的患者本身就有可能發(fā)生神經(jīng)功能損害，因此更易發(fā)生POCD。建議行心臟手術(shù)的老年患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行有效評估，確定患者是否有卒中，嚴(yán)格測評基礎(chǔ)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分，并且在術(shù)中避免手術(shù)停跳時間過長，以期減少譫妄的發(fā)生。另有研究[12]表明，對患者進(jìn)行認(rèn)知定向鍛煉、家庭探視陪伴護(hù)理及音樂療法等護(hù)理干預(yù)方法可緩解及改善患者的譫妄癥狀。

3.3CPB時基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積 本研究結(jié)果顯示：CPB時基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積是老年患者POCD發(fā)生的影響因素之一(P<0.05)。原因分析：CPB術(shù)可能引起臟器低灌注和血液稀釋，并誘發(fā)炎癥反應(yīng)，造成一過性腦缺氧和血腦屏障滲漏，引起POCD[11]。以患者的基礎(chǔ)血壓水平作為參考的CPB個體化目標(biāo)血壓管理是在老年患者心臟手術(shù)中預(yù)防POCD發(fā)生的有效干預(yù)措施[4]。對此，建議對行心臟手術(shù)的老年患者在CPB時，以個體的基礎(chǔ)血壓作為參考值，嚴(yán)格控制其在術(shù)中的血壓數(shù)值。

綜上所述，POCD在老年心臟手術(shù)患者中發(fā)生率高，可能與年齡、譫妄及CPB時基礎(chǔ)血壓以下曲線下面積有關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者的情況在術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科的團(tuán)隊合作，并對患者進(jìn)行有效評估；術(shù)中以患者的基礎(chǔ)血壓水平作為參考值，控制患者在CPB時的血壓；術(shù)后進(jìn)行認(rèn)知功能鍛煉和家庭探視陪伴等，以減少老年患者心臟手術(shù)POCD的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小，希望在今后的研究中能擴大樣本量，進(jìn)一步證明該結(jié)論。