羅寶嘉 陽霞 陳春燕 鄭美春

(中山大學腫瘤防治中心結(jié)直腸科 華南腫瘤學國家重點實驗室 腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060)

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居于我國常見腫瘤的第5位，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率僅次于乳腺癌[1]。我國的直腸癌以中低位最多見，約占所有直腸癌的 70%～80%[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及新輔助放化療的開展，腫瘤下緣距離齒狀線2 cm以上的患者仍有較大可能獲得保肛的機會，這使得直腸癌保肛手術(shù)的比例達到了62%～85%，且術(shù)后5年生存率達到了70%[3-4]。保肛手術(shù)雖較大程度地為患者保存了腸道的連續(xù)性，讓術(shù)后患者可維持原有的排便方式，但術(shù)后肛門的排便功能值得關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計[5]，有80%～90%的患者在保肛術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的低位前切除綜合征(Low Anterior Resection Syndrome，LARS)，即以便急、便頻、大便失禁和排便困難等系列癥狀為主要表現(xiàn)的排便功能失調(diào)。既往研究[6-8]表明，排便功能失調(diào)的系列癥狀在術(shù)后早期尤為顯著，且在很長一段時間內(nèi)仍持續(xù)存在，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至有部分患者選擇再次手術(shù)，改行永久性造口。本研究旨在了解中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的排便功能與生活質(zhì)量現(xiàn)狀，并探討兩者間的關(guān)系，為今后制定針對性干預方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法抽取2019年1月-2020年6月于我院排便障礙專科門診隨訪的146例中低位直腸癌保肛術(shù)后患者進行調(diào)查。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)經(jīng)腸鏡或病理確診為中低位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線2～8 cm)[9]且外科醫(yī)生肛門指檢預期能保肛。(3)經(jīng)直腸癌前切除手術(shù)治療(LAR 術(shù)式)、非造口術(shù)后或經(jīng)直腸癌前切除手術(shù)治療(LAR 術(shù)式)，并行臨時性造口已還納(即可經(jīng)肛門排便)1個月以上[10]。(4)精神正常，有理解能力，能正常進行交流。(5)知情同意并自愿參與本研究者。排除標準：術(shù)前有其他影響排便功能的疾病史，如克羅恩病、腸易激綜合征和潰瘍性結(jié)腸炎等；伴有其它嚴重的軀體疾病或精神疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查(審批號：GYX2018-006)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者在回顧國內(nèi)外文獻[11-13]的基礎(chǔ)上自行設計，包括人口學和疾病相關(guān)資料。(1)人口學資料：性別、年齡、最高學歷、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式及居住地等。(2)疾病相關(guān)資料：腫物下緣距肛門距離、手術(shù)方式、造口情況、術(shù)前有無放化療、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤臨床分期等。

1.2.2中文版LARS評分表 該評分表是由丹麥學者Emmertsen等[14]研制，主要包括排氣失禁、液體大便失禁、大便頻率、聚集性和緊迫性5個項目，總分42分。根據(jù)評分將患者分為3個等級，無LARS(0～20分)、輕度LARS(21～29分)及重度LARS(30～42分)。Juul等[15]在2014年進一步驗證了LARS評分在國際范圍內(nèi)的趨同/區(qū)分效能和可靠性。曹玉蘭等[16]于2013年對該表進行漢化，并對該量表的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度和重測信度進行了初步評價。閻晶晶等[17]應用中文版LARS評分評估108例低位前切除術(shù)后患者排便失調(diào)嚴重程度，發(fā)現(xiàn)該量表敏感性為93.8%、特異性為76.7%，具有良好的信效度。本研究中用于評價直腸癌保肛術(shù)后患者的排便功能。

1.2.3癌癥治療功能評價量表(Functional assessment of cancer therapy-colorectal，F(xiàn)ACT-C)(V4.0) 該量表由癌癥治療功能評價系統(tǒng)量表體系中共性模塊的27個條目和大腸癌附加模塊的9個條目構(gòu)成，用于大腸癌患者生活質(zhì)量的測定[18]，目前已被翻譯成多種語言并廣泛應用于多個國家。楊錚等[19]對量表中文版測試報告量表各個領(lǐng)域的重測相關(guān)系數(shù)均>0.76，除附加關(guān)注領(lǐng)域為0.56外，其余各領(lǐng)域Cronbach′s α均>0.80。FACT-C (V4.0)中文版由生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5個領(lǐng)域量表組成，共包含5個維度、36個條目，每個條目采用5級評分法，正向條目記0～4分，分別代表“一點也不”“有一點”“有些”“相當”“非?！保嫦驐l目則反向計分，條目得分之和為該領(lǐng)域的得分，領(lǐng)域得分之和為總量表得分，量表總分為 0～136 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3方法 采用問卷調(diào)查法，先征得研究醫(yī)院同意后，以現(xiàn)場發(fā)放和電子鏈接的形式向符合納入標準的造口患者發(fā)放問卷。其中，以電子鏈接方式發(fā)放的問卷采用統(tǒng)一指導語向被調(diào)查對象進行解釋(設置為需完整填寫后方可提交)，請患者或在家屬協(xié)助下填寫完整后提交；現(xiàn)場發(fā)放的問卷也采用統(tǒng)一指導語進行解釋，并現(xiàn)場回收。本研究共發(fā)放180份問卷，其中通過電子鏈接發(fā)放65份問卷，現(xiàn)場發(fā)放115份，共回收162份，剔除16份無效問卷，收回有效問卷146份，有效回收率為81.1%。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 146例患者中，男90例(61.6%)，女56例(38.4%)；年齡22～83歲，平均年齡(57.87±12.49)歲；最高學歷：初中及以下71例(48.6%)，高中～大專52例(35.6%)，本科及以上23例(15.8%)；婚姻狀況：已婚137例(93.8%)，離異、獨居及喪偶9例(6.2%)；職業(yè)狀態(tài)：在職41例(28.1%)，非在職105例(71.9%)；家庭人均月收入：<2 000元61例(41.8%)，>2 000元85例(58.2%)；醫(yī)療付費方式：全部公費16例(11.0%)，部分公費115例(78.8%)，全部自費15例(10.3%)；居住地：城鎮(zhèn)98例(67.1%)，農(nóng)村48例(32.9%)；家庭關(guān)系：好/非常好58例(39.7%)，一般73例(50.0%)，不好15例(10.3%)；腫物距肛門下緣距離：2～5 cm 50例(34.2%)，5～8 cm 96例(65.8%)；手術(shù)方式：開腹15例(10.3%)，腹腔鏡131例(89.7%)；造口情況：未行臨時性造口130例(89.0%)，臨時造口已回納16例(11.0%)；術(shù)前有放化療者15例(10.3%)，無放化療者131例(89.7%)；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例(8.9%)，未發(fā)生并發(fā)癥133例(91.9%)；腫瘤臨床分期：I期26例(17.8%)，II期30例(20.5%)，III期90例(61.6%)。

2.2中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的排便功能情況 中低位直腸癌保肛術(shù)后患者中文版LARS評分總分為(25.67±9.24)分，LARS評分表提示輕度和重度LARS的患者共112例(76.7%)，其中輕度LARS的患者60例(41.1%)，重度LARS的患者52例(35.6%)。LARS評分表顯示，146例患者的每日排便次數(shù)為(5.31±4.61)次，提示中低位直腸癌保肛術(shù)后患者總體排便次數(shù)較多。LARS評分表各項得分情況，見表1。

表1 中文版LARS評分表各項得分情況(n=146) 例(%)

2.3中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量情況 見表2。

表2 中低位直腸癌保肛術(shù)后患者生活質(zhì)量情況 分

2.4中低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能與生活質(zhì)量的相關(guān)性 見表3。

表3 中低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能與生活質(zhì)量的相關(guān)性(r)

3 討論

3.1中低位直腸癌保肛術(shù)后患者普遍存在排便功能障礙 本研究結(jié)果顯示：中低位直腸癌保肛術(shù)后患者中文版LARS評分總分為(25.67±9.24)分，76.7%的患者LARS評分為中度和重度LARS，其中重度LARS的患者約占35.6%，提示患者術(shù)后普遍存在排便功能障礙，其中部分患者排便功能障礙較為嚴重。國外研究[20-21]顯示，直腸癌保肛術(shù)后肛門功能障礙發(fā)生率>80%，且嚴重排便功能障礙的患者比例約為20%～50%；國內(nèi)佟偉華[22]研究結(jié)果顯示，直腸癌切除術(shù)后LARS的發(fā)生率為77.4%，與本研究的結(jié)果相似，但高于李雪峰[23]報道的66.6%和羅麗丹等[24]報道的64.9%。這可能與患者的具體治療如手術(shù)方式的選擇、新輔助治療等有關(guān)。

從排便障礙的具體表現(xiàn)上看，患者每日排便次數(shù)平均>5次，約4.8%的患者每日排便次數(shù)>7次，近30%的患者伴有較嚴重的里急后重和排便急迫感，進一步提示，中低位直腸癌術(shù)后患者普遍存在排便次數(shù)較多、里急后重及排便急迫感等排便問題。而排便次數(shù)增多，導致患者肛周持續(xù)受糞水侵襲，反復擦拭摩擦肛周皮膚引起局部疼痛及破損甚至出血，增加患者痛苦感受，嚴重影響其正常生活[25],且持續(xù)性的潮濕狀態(tài)易引發(fā)二次感染，加重患者痛苦。因此，針對直腸癌保肛術(shù)后排便次數(shù)較多的患者，應指導其正確的肛周皮膚清潔和保護的方法，做好日常防護，建議采取輕柔點式?jīng)_洗吸干水分的方法替代擦洗法，破損的皮膚可采用居家坐盆和造口保護粉以促進愈合。

3.2中低位直腸癌保肛術(shù)后患者生活質(zhì)量處于中等水平 本研究結(jié)果顯示：中低位直腸癌保肛術(shù)后患者FACT-C(V4.0)量表總分為(98.45±17.83)分，處于中等水平，低于蔣夢笑等[25]的研究結(jié)果。其中，生理狀況維度得分最高，這可能與本研究中65.7%(96/146)的患者為術(shù)后6個月以上，其手術(shù)及放化療等輔助治療已完成，生理功能在逐步恢復，治療副作用所帶來的不適感、精力不濟和被迫臥床休息等癥狀逐漸緩解有關(guān)；社會/家庭狀況維度得分也較高，說明患者與朋友及家人關(guān)系較好，能從親友中獲得較大的支持，與本研究中僅約10%的患者認為與家人關(guān)系較差、不好有關(guān)。但值得注意的是，功能狀況維度得分最低，原因分析為該維度主要體現(xiàn)的是工作和娛樂活動等方面的感受，如我能夠工作包括在家里工作，我的工作包括在家的工作令我有成就感和我在享受我常做的娛樂活動。有研究[26]表明，低位直腸癌保肛術(shù)后由于大便失禁影響患者的生活和工作，讓其無法回到曾經(jīng)的家庭和工作中承擔責任，感覺自己是個“沒用的人”，部分患者甚至產(chǎn)生較為嚴重的負性情緒和自我封閉行為。本研究中約71%的患者為非在職狀態(tài)且術(shù)后排便功能障礙的問題較為突出，排便次數(shù)較多、里急后重與排便急迫感等排便問題，使得患者需頻繁如廁且易坐立不安，即使身處家中，也難以完成日常家務。

3.3中低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能與生活質(zhì)量呈負相關(guān) 目前，生活質(zhì)量已被認為是影響結(jié)直腸癌患者預后的獨立指標[27-28]。而直腸癌疾病本身及手術(shù)引起的生理及病理變化，必然會導致患者的軀體功能、生理功能及精神狀態(tài)的改變，從而影響患者的生活質(zhì)量[29]。保肛手術(shù)雖保存了肛門括約肌的形態(tài)，但其功能的好壞也直接影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：患者LARS評分表總分及各癥狀得分與FACT-C(V4.0)量表總分均呈負相關(guān)(P<0.05),說明保肛術(shù)后患者的排便問題對其總體生活質(zhì)量會產(chǎn)生明顯的負面影響，即排便功能障礙越嚴重，患者的生活質(zhì)量越差。與失禁問題(氣體失禁和稀便失禁)相比，排便頻密、排便急迫和里急后重與FACT-C(V4.0)量表總分的關(guān)系更為密切(r=-0.407～-0.287，P<0.001)。提示我們除了關(guān)注排便次數(shù)增多外，對保肛術(shù)后患者的排便感覺問題應更關(guān)注。因腫物位置原因，中低位直腸癌患者在術(shù)中保肛常需切除接近齒狀線的部分直腸[29]，而該段直腸正是便意感受器集中分布區(qū)域，直腸的存儲功能消失及黏膜排便反射失代償伴隨而來的直腸容量變小、感覺異常導致術(shù)后患者常出現(xiàn)排便次數(shù)多和排便急迫等問題[30]。既往研究[5,31]也發(fā)現(xiàn)，排便感覺障礙相比排便失禁，對其生活質(zhì)量的影響更常見且更嚴重。排便急迫常使患者感覺便意強烈、難忍和坐立不安，需立即如廁，導致正在進行的工作或活動被迫暫停，多數(shù)患者為避免排便急迫所帶來的尷尬和不適感而主動減少社交活動，被迫長居家中，嚴重影響其生活質(zhì)量。

綜上所述，中低位直腸癌保肛術(shù)后患者存在較為突出的排便問題，嚴重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。提示臨床工作中，在患者接受保肛手術(shù)后，醫(yī)護人員應盡早發(fā)現(xiàn)和動態(tài)評估患者的排便問題，尤其關(guān)注排便感覺，通過指導患者正確應對和進行康復訓練[32]，降低其對生活質(zhì)量的影響。