王瑞含 劉浩 劉佩 劉久波

近年來，基于回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，ICS）能夠明顯減少異體血的輸注、減少輸血相關(guān)血源性傳染病風(fēng)險(xiǎn)、操作簡(jiǎn)便易行，血液回收處理質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，隨著自體血回收機(jī)的發(fā)展、白細(xì)胞濾器的使用以及ICS技術(shù)在各科室手術(shù)中安全應(yīng)用，國內(nèi)外開始在臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)中開展ICS[1-5]。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析我院近兩年應(yīng)用ICS的產(chǎn)婦臨床情況，明確與自體血回輸使用的相關(guān)產(chǎn)科高危因素，進(jìn)一步探究ICS在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用的適應(yīng)證。

資料與方法

1 臨床資料 回顧性統(tǒng)計(jì)2018年1月～2019年12月我院所有妊娠＞28周并應(yīng)用ICS行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩病例共1 108例，并按照ICS是否回輸分為回輸組（673例）、未回輸組（435例）。ICS回輸率為60.74%。ICS納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在評(píng)估出血高風(fēng)險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦。術(shù)前評(píng)估剖宮產(chǎn)出血可能的危險(xiǎn)因素指標(biāo)選擇[2-5]，包括產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、胎兒體重及妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期、妊娠期糖尿病等因素。ICS排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、膿毒血癥、宮內(nèi)感染。

2 回收式自體輸血 臨床醫(yī)生在手術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，對(duì)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦使用全自動(dòng)血液回收機(jī)（BW-8200B，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）、一次性吸引雙管（KY225，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）、一次性貯血濾血器（FCR-3000F，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司）進(jìn)行術(shù)中自體血回收。評(píng)估術(shù)中失血量≥600 mL時(shí)，進(jìn)行離心（KY225，225 mL，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司），2 000 mL生理鹽水洗滌，過濾（FTS-RC302，南京雙威生物醫(yī)學(xué)科技有限公司）后回輸。術(shù)中失血量不足600 mL時(shí)，則棄去回收血液。手術(shù)過程中，臨床醫(yī)生及麻醉師根據(jù)儲(chǔ)血罐中收集血液量、沖洗鹽水量等估計(jì)產(chǎn)婦失血量。

3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)使用ICS的產(chǎn)婦術(shù)前基本情況（年齡、孕周、BMI）、臨床資料（妊娠合并前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期、妊娠期糖尿病）及手術(shù)資料（多胎分娩、麻醉方式、手術(shù)切口方式、胎兒體重）。

4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將產(chǎn)婦是否回輸作為因變量，納入組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，其中計(jì)數(shù)資料采用0為否、1為是方法進(jìn)行計(jì)量。采用GraphPad Prism 7.0 軟件進(jìn)行作圖。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中失血及回輸情況分析 未回輸組產(chǎn)婦失血量為389.66±76.33（mL），回輸組產(chǎn)婦失血量為800.52±674.03（mL），兩組間比較存在顯著差異（P＜0.001）。見圖1?；剌斀M產(chǎn)婦回輸血量為342.1±316.53（mL），術(shù)中失血量與自體血回輸血量呈線性相關(guān)關(guān)系（圖2）。納入產(chǎn)婦存在前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期等情況的術(shù)中總體出血量較高（圖3）。

圖1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中失血情況比較

圖2 回輸組產(chǎn)婦術(shù)中失血及回輸相關(guān)分析

圖3 納入產(chǎn)婦不同危險(xiǎn)因素術(shù)中出血情況

2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前基本情況及臨床資料單因素分析與未回輸組比較，回輸組產(chǎn)婦前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期比例均較高，P＜0.05。兩組間產(chǎn)婦在年齡、孕周、BMI、胎兒體重方面存在顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前基本情況及臨床資料單因素分析

3 產(chǎn)婦術(shù)前基本情況及臨床資料多因素分析Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮等因素是ICS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。子癇前期、年齡、孕周、BMI、胎兒體重等因素對(duì)ICS回輸無顯著影響。預(yù)測(cè)模型為logit（P）= -13.473+1.267×前置胎盤+1.198×胎盤植入+1.331×胎盤早剝-0.794×瘢痕子宮。該模型預(yù)測(cè)ICS回輸?shù)臏?zhǔn)確率為79.3%。見表2。

表2 產(chǎn)婦術(shù)前基本情況及臨床資料多因素分析

4 兩組產(chǎn)婦預(yù)后分析 與未回輸組比較，回輸組產(chǎn)婦住院時(shí)間較長，下床活動(dòng)時(shí)間較晚（P＜0.05）?；剌斀M暫無因輸注自體血發(fā)生過敏、感染、發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)的產(chǎn)婦，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦預(yù)后分析

討 論

大量研究證明，回收式自體輸血在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用安全性高，可減少異體血輸注，但其適用指征尚無明確規(guī)定[6]。目前大多研究認(rèn)為妊娠合并前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期等因素失血風(fēng)險(xiǎn)高，可作為ICS納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

本研究對(duì)我院近兩年產(chǎn)科ICS使用情況分析發(fā)現(xiàn)，與未回輸組比較，回輸組產(chǎn)婦術(shù)中估計(jì)出血量顯著增高，術(shù)中危險(xiǎn)系數(shù)高。產(chǎn)科ICS回輸率為60.74%，約有40%產(chǎn)婦因術(shù)中失血量少等原因而未進(jìn)行自體血回輸。MORIKAWA等[9]多中心研究中剖宮產(chǎn)術(shù)自體血回輸率也在67%左右。說明盡管臨床醫(yī)生對(duì)ICS認(rèn)可度較高，但可能存在ICS應(yīng)用不合理的情況[10]。分析原因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦輸血指征把握不均。在優(yōu)化ICS剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證方面，還存在提高和改進(jìn)的空間[11]。例如瘢痕子宮的產(chǎn)婦，需在孕期明確胎盤位置，并排除有無胎盤植入，關(guān)注既往剖宮產(chǎn)類型、時(shí)間、次數(shù)、瘢痕愈合情況及其他手術(shù)史等。此類產(chǎn)婦若伴胎盤植入，其出血具有致命性及不可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)，臨床上需做好充分的術(shù)前評(píng)估，包括全面了解患者病史、孕次、產(chǎn)次等[12]。而本研究回輸組中胎盤植入的產(chǎn)婦中有63例（78.75%）為此類瘢痕子宮合并胎盤植入產(chǎn)婦，出血風(fēng)險(xiǎn)高，更需做好充分的產(chǎn)前超聲檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。評(píng)估產(chǎn)婦的胎盤位置及厚度、膀胱線是否連續(xù)、胎盤后低回聲帶是否消失、胎盤陷窩性狀等指標(biāo)[13]。必要時(shí)還可進(jìn)行MRI檢查，判斷產(chǎn)婦胎盤浸潤子宮肌層的深度[12]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)回輸組中產(chǎn)婦的自體血回輸血量大約為估計(jì)失血量的42.83%，說明在合理使用ICS的情況下，產(chǎn)婦在術(shù)中42.83%的失血都可以有效回輸，科學(xué)合理的術(shù)前評(píng)估及ICS適應(yīng)證選擇不僅具有經(jīng)濟(jì)效益，還可降低出血風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后。

既往文獻(xiàn)指出產(chǎn)婦妊娠條件及胎盤異常等因素常與產(chǎn)后出血明顯相關(guān)[14]。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)回輸組產(chǎn)婦前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期等方面與未回輸組存在顯著差異，而納入Logistic因素回歸分析發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮等因素是ICS適應(yīng)證。吳云等[6]在探究ICS危險(xiǎn)因素時(shí)也發(fā)現(xiàn)，胎盤植入或穿透、前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)自體血回輸?shù)母唢L(fēng)險(xiǎn)因素，但其研究認(rèn)為瘢痕子宮并非其危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)楸狙芯恐写蠖喈a(chǎn)婦存在瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤植入。瘢痕子宮婦女再次妊娠，胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處易引起胎盤植入，而瘢痕組織收縮能力差，出血難止，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)大出血進(jìn)而回輸自體血的危險(xiǎn)因素[15]。有研究表明，合并胎盤植入的兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦若發(fā)生致命性產(chǎn)后出血，則孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)7%以上[16]?？焖賳?dòng)大量輸血方案是保證高危產(chǎn)婦生命安全的重要措施，妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮是應(yīng)用ICS的適應(yīng)證，此類產(chǎn)婦應(yīng)用ICS可及時(shí)快速補(bǔ)充手術(shù)過程的大量失血，挽救生命[17]。

本研究對(duì)兩組產(chǎn)婦預(yù)后資料收集比較發(fā)現(xiàn)，未回輸組產(chǎn)婦總體預(yù)后較好，考慮為此類型產(chǎn)婦術(shù)中危險(xiǎn)程度較低，在未進(jìn)行自體血回輸?shù)那闆r下仍具有較好的恢復(fù)能力。針對(duì)本研究結(jié)果建議采取相應(yīng)措施：（1）術(shù)前評(píng)估時(shí)綜合考慮臨床多方面因素，從孕產(chǎn)婦指征及胎兒指征兩方面進(jìn)行綜合評(píng)估，但當(dāng)產(chǎn)婦存在瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等危險(xiǎn)因素應(yīng)常規(guī)使用ICS。例如本研究中回輸組中僅有201例（47.52%）產(chǎn)婦為單純瘢痕子宮，而未回輸組中有169例（68.42%）產(chǎn)婦為單純瘢痕子宮，說明瘢痕子宮合并這些危險(xiǎn)因素時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，適宜應(yīng)用ICS；（2）本研究中單純瘢痕子宮的產(chǎn)婦ICS使用率高，臨床可結(jié)合產(chǎn)婦妊娠狀態(tài)，在綜合評(píng)定后酌情考慮使用ICS；（3）針對(duì)單純瘢痕子宮或其他危險(xiǎn)程度不高但術(shù)前評(píng)估不確切的產(chǎn)婦，可手術(shù)室內(nèi)備用ICS，在切皮至打開子宮前進(jìn)行二次評(píng)估，根據(jù)臨床情況決定是否使用ICS，提高ICS回輸率；（4）另外手術(shù)醫(yī)生操作熟練程度、參與整個(gè)手術(shù)工作人員的配合度等可能也是ICS回輸?shù)挠绊懸蛩亍?/p>

綜上所述，存在前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝和瘢痕子宮等因素時(shí)產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)較高，是剖宮產(chǎn)應(yīng)用ICS適應(yīng)證，推薦臨床對(duì)此類產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)使用ICS。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突