楊開銀 張凌云 汪佳明 張普 薛建軍 梁雅君

【摘要】針刺麻醉首創(chuàng)于上世紀(jì)中葉，作為一種圍術(shù)期麻醉手段或輔助麻醉手段，越來越廣泛的應(yīng)用于圍術(shù)期中。大量臨床研究顯示針刺麻醉在圍術(shù)期中對患者的生理干擾小，安全性高，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣;但針刺麻醉在臨床應(yīng)用中仍存在不足和機制目前尚未完全清楚。術(shù)后快速康復(fù)是目前一種新型的理念，目的是通過充分利用醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療資源降低圍手術(shù)期間的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度的縮短住院時間，盡可能減輕患者的痛苦，有效地減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加快患者快速康復(fù)。本文基于ERAS理念對針刺麻醉在圍術(shù)期的應(yīng)用及機制進行綜述。

【關(guān)鍵詞】針刺麻醉;圍術(shù)期;機制

中圖分類號：R246.2

術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種關(guān)于圍術(shù)期的新思想、新理念，主要核心是通過充分利用醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療資源降低術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度的縮短住院時間，盡可能減輕患者的痛苦，有效地減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加快患者快速康復(fù)[1-2]。針刺麻醉作為一種麻醉手段或輔助麻醉手段，首創(chuàng)于上世紀(jì)中葉;研究表明針刺麻醉在圍術(shù)期中對患者的生理干擾小，安全性高，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點[3]，越來越廣泛的應(yīng)用于圍手術(shù)期中[4];但針刺麻醉在臨床應(yīng)用中仍存在許多不足，并且針刺麻醉的機制目前尚未完全清楚。本文基于ERAS理念針刺麻醉在圍術(shù)期的應(yīng)用及機制進行綜述。

1、針刺麻醉在圍術(shù)期中的應(yīng)用

針刺麻醉首次成功應(yīng)用于上世紀(jì)中葉肺切除術(shù)，隨后應(yīng)用于外科領(lǐng)域中的各類常見手術(shù)[5]。有研究表明，針刺麻醉在拔牙手術(shù)中可明顯的減輕患者的疼痛[6]。王寶洪[7]將針刺麻醉應(yīng)用于374 例頸部手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)針刺麻醉的優(yōu)良率達到97%，并且安全可靠。有研究梳理總結(jié)了十年來甲狀腺手術(shù)中針刺麻醉是有效可靠的，肯定的[8]。通過對70例行輸卵管絕育術(shù)的患者針刺麻醉下有明顯的鎮(zhèn)痛效果[9]。隨著針刺麻醉越來越多的臨床應(yīng)用與機制的研究，很多學(xué)者認(rèn)為針?biāo)幏下樽砑妊a充了單純針刺麻醉的鎮(zhèn)痛不足，而且更好地發(fā)揮針刺麻醉對機體的心率、血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的良性調(diào)節(jié)作用。周文潔等[10]研究表明，選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷穴的電針刺激麻醉復(fù)合全身麻醉在乳腺癌圍術(shù)期中發(fā)現(xiàn)與對照組相比，治療組術(shù)后患者VAS評分，惡心嘔吐的發(fā)生率均降低，提示針刺麻醉可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率和并發(fā)癥。對13例針?biāo)帍?fù)合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期中患者的生理干擾及術(shù)后并發(fā)癥明顯降低[11]。有回顧性研究總結(jié)了針?biāo)帍?fù)合麻醉對心臟瓣膜置換術(shù)具有一定的優(yōu)越性和安全性[12]。張玨等[13]研究結(jié)果表明，針刺復(fù)合麻醉下行顱腦功能病灶切除術(shù)中，能夠降低在圍術(shù)期中應(yīng)激反應(yīng)。有學(xué)者觀察針刺麻醉鎮(zhèn)痛分娩的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦宮口開3 cm 時取內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴給予針刺鎮(zhèn)痛麻醉結(jié)果表明，產(chǎn)婦分娩時針刺鎮(zhèn)痛麻醉促進產(chǎn)婦宮口擴張，縮短第二產(chǎn)程時間，對母嬰無任何不良影響，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[14]。謝丹等[15]觀察腰麻聯(lián)合針刺麻醉與腰麻在痔瘡手術(shù)中的應(yīng)用效果比較認(rèn)為，采用腰麻聯(lián)合針刺進行麻醉可使肛門括約肌更松弛，降低疼痛程度，減少術(shù)中麻醉藥物劑量，提高麻醉效果。有研究通過對30例拔牙患者針刺合谷、內(nèi)庭，患側(cè)下關(guān)、頰車等穴位，得氣后行拔牙術(shù)結(jié)果顯示：針刺麻醉下行拔牙術(shù)可達到鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中生命體征平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，麻醉效果與西藥局部阻滯相媲美，可作為臨床拔牙術(shù)的麻醉方法之一[16]。

針刺復(fù)合麻醉適用于多種外科疾病領(lǐng)域，包括頭、頸、甲狀腺、口腔、眼科、婦產(chǎn)科、消化科等手術(shù);更尤甚應(yīng)用于心臟瓣膜疾病，開顱手術(shù)中。

2、針刺麻醉的機制

針刺麻醉的機制不僅包括中樞性效應(yīng)，而且包括外周效應(yīng)，還包括中樞和外周相結(jié)合效應(yīng)。有學(xué)者通過針刺對免疫疾病的研究表明，針刺麻醉可以有效地降低患者在手術(shù)中的感染機會和組織的損傷等風(fēng)險，其機制可能與針刺麻醉提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血漿中的腦啡肽、5-羥色胺、以及β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)[17]。Pomeranz和Mayor等[18-19]研究表明，針刺麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用被納洛酮減弱，其機制可能是針刺麻醉通過中樞神經(jīng)釋放阿片類藥物。有學(xué)者通過針刺復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽砘颊邔Ρ?，研究發(fā)現(xiàn)針刺麻醉復(fù)合全身麻醉的患者術(shù)中血壓，心率有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血糖，皮質(zhì)醇水平明顯降低，提示針刺麻醉可有效的抑制手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，并且對機體的內(nèi)環(huán)境有調(diào)節(jié)作用[20-21]。Hamza等[22]應(yīng)用不同頻率的電針刺激麻醉在婦科全麻患者手術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了術(shù)后嗎啡的用量降低了32%左右，其機制可能是針刺麻醉可調(diào)節(jié)內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺、血管緊張素II、r-氨基丁酸、阿片肽等，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛。Lee 等[23]動物實驗研究表明，低頻的電針刺激麻醉可具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，其機制主要是PGE2的水平降低有關(guān)。崔曉魯?shù)萚24]動物實驗研究表明，電針刺激能夠提高下丘腦釋放的與抑制疼痛相關(guān)的神經(jīng)肽基因，以及與鎮(zhèn)痛相關(guān)的多種神經(jīng)遞質(zhì)的表達，從而使大鼠對炎癥痛的痛域提高，認(rèn)為這種現(xiàn)象的主要機制可能與下丘腦Gi 蛋白的表達水平下調(diào)有關(guān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為針刺麻醉可使術(shù)后患者的免疫功能快速康復(fù)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，加快外周血淋巴細(xì)胞的恢復(fù)[25]。劉智等[26]術(shù)前對老年手術(shù)患者實施預(yù)先行電針刺激百會穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、三陰交等穴位，觀察術(shù)后 1h、24h 的簡易智能量表評定術(shù)后老年患者的認(rèn)知功能改變發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合全身麻醉能夠降低麻醉藥物對老年患者脆弱的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，降低術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率，促使認(rèn)知功能區(qū)域的快速修復(fù);其機制可能是血清 NSE、S-100β 蛋白濃度顯著降低有關(guān)。

目前研究的針刺麻醉的機制主要包括（1）通過調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的水平，抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。（2）通過調(diào)節(jié)中樞性神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用。（3）通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)相關(guān)遞質(zhì)的水平，減輕了圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)。

3、總結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展針刺麻醉越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，它不僅應(yīng)用于術(shù)中的干預(yù)，而且應(yīng)用于整個圍手術(shù)期的干預(yù)，發(fā)揮了自己的優(yōu)勢和效果;降低了患者術(shù)前焦慮水平，保證了手術(shù)順利進行，減少了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，維持了術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低了術(shù)后的并發(fā)癥，保護了機體各臟腑的功能;同時提高了機體免疫功能，提高了機體的應(yīng)激反應(yīng)，提高了機體術(shù)后的炎癥反應(yīng)，提高了機體的痛域，提高患者術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量，從而使患者快速康復(fù)。這與臨床上ERAS的理念具有一致性。然而，目前針刺麻醉的作用機制尚未完全清楚。尚需加大對針刺麻醉作用規(guī)律及機理做進一步的深入研究，爭取能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，量子生物學(xué)的理論來闡述這一醫(yī)學(xué)技術(shù)，這對針刺麻醉的研究、傳承和發(fā)展有著至關(guān)重要的意義。穴位的精選在外科手術(shù)中有著重要的意義;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，根據(jù)經(jīng)脈循行和經(jīng)筋分布來精選穴位，這樣一來不但能夠提高針刺麻醉的鎮(zhèn)痛效果，而且有利于臨床的實際運用和操作。所以制定具體的、完整的針刺操作規(guī)范和流程，才能使祖國醫(yī)學(xué)得以發(fā)揚光大，同時也有助于增加針刺麻醉在臨床中的使用率和國內(nèi)外的影響。另外，保持針刺傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的核心和精髓不變的前提下，如何將這一傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展，將是我們面臨的又一挑戰(zhàn)，這對豐富和發(fā)展具有中國特色的針刺麻醉有著重要的意義。針刺麻醉發(fā)揚光大仍需要醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，探索更好的發(fā)展方向，進一步推動針刺麻醉在臨床上的應(yīng)用。

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