龔兆會(huì)，褚慶民，卿立金，趙新軍，李 榮，吳 偉，吳 輝

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有高死亡率和高致殘率等特點(diǎn)［1］，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而發(fā)展為急性、持續(xù)性缺血缺氧［1］。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化受許多因素影響，而巨噬細(xì)胞極化起重要作用［2］，其極化向M1 型與促進(jìn)粥樣硬化相關(guān)，而向M2 型則與促進(jìn)粥樣硬化的炎癥修復(fù)相關(guān)［3］，在冠狀動(dòng)脈上表現(xiàn)為M1 型促進(jìn)冠脈狹窄而M2 型則與修復(fù)冠脈粥樣硬化相關(guān)［3，4］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，熱毒證在AMI 患者中較為常見，其易加重患者心室重構(gòu)嚴(yán)重程度，且在介入術(shù)后熱毒基本病機(jī)不變［5-7］。清熱、解毒等中醫(yī)藥治療能改善其預(yù)后，但與巨噬細(xì)胞極化相關(guān)的機(jī)制尚未完全闡明［8-14］，若能以此為切入口展開更深入地探索，可為中醫(yī)藥防治粥樣硬化相關(guān)的疾病開拓新思路，提供臨床依據(jù)。因此，本研究通過觀察清熱解毒法對熱毒證AMI 介入術(shù)后患者巨噬細(xì)胞極化的影響，探討其對AMI 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》以及《非ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》中相關(guān)的AMI 診斷部分進(jìn)行制定［1］。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及2014 年《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［15］對胸痹真心痛的診斷以及辨證分型修訂熱毒證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）已對梗死相關(guān)血管進(jìn)行介入干預(yù)；（3）年齡18～85 周歲；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）篩選期前2 周已進(jìn)行中藥或中成藥干預(yù)；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤或其他未能控制的嚴(yán)重疾病；（3）存在其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病；（4）對本研究藥物有過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者；（5）妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

受試過程中發(fā)生嚴(yán)重情況不宜繼續(xù)研究的患者；自動(dòng)要求退出者。

1.5 一般資料

納入2020 年5～12 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受介入治療的AMI 熱毒證患者60 例，根據(jù)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各30 例。試驗(yàn)組包括18 例男性和12 例女性；平均年齡（59.73±10.33）歲；平均病程（4.82±1.21）h。對照組包括19 例男性和11 例女性；平均年齡（60.38±11.02）歲；平均病程（4.53±1.84）h。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治療方法

兩組AMI 患者介入術(shù)后均予相應(yīng)的對癥治療（包括絕對臥床、監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集等）。對照組予常規(guī)治療，其中他汀類藥物選擇辛伐他汀（默沙東有限公司，批號(hào)：100601-201003）20 mg，每晚睡前服。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加黃連解毒湯（黃連15 g、黃柏10 g、黃芩10 g、梔子15 g，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院提供飲片，并由醫(yī)院的煎藥室統(tǒng)一煎制成150 mL 藥液，飯后溫服，每日1 劑）干預(yù)。兩組干預(yù)時(shí)間均為2 周。本研究由單位的倫理委員會(huì)通過審核。

1.7 觀察指標(biāo)及方法

1.7.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 分為5 大項(xiàng)19 個(gè)條目：軀體活動(dòng)受限程度［physical limitation，PL，問題1（包含9 個(gè)條目）］，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（anginal stability，AS，問題2），心絞痛發(fā)作情況（anginal frequency，AF，問題3～4），治療滿意程度（treatment satisfaction，TS，問題5～8），疾病認(rèn)知程度（disease perception，DP，問題9～11）。醫(yī)生將SAQ問卷對患者進(jìn)行解釋說明后由患者獨(dú)立完成，分別于治療前、治療后對5 大項(xiàng)19 個(gè)條目逐項(xiàng)評分，評分越高，患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好［16］。

1.7.2 CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2水平 用酶標(biāo)儀（來自美國Bio-Rad 公司，680 型）測血清肌酸激酶（CK，批號(hào)：CSB-EL005460HU）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB，批號(hào)：CSB-E05140 h）、脂蛋白磷脂酶A2（LP-PLA2，批號(hào)：CSBE08319h），試劑盒來自武漢華美生物。超敏肌鈣蛋白I（hs-TnI，批號(hào)：YXL13516-48T）試劑盒來自成都遠(yuǎn)諾天成科技。

1.7.3 巨噬細(xì)胞表型分化 實(shí)驗(yàn)前后采集患者血清，應(yīng)用人CD68、CCL2、CD206 分子酶聯(lián)免疫分析試劑盒檢測血清中CD68、CCL2、CD206水平，其中CD68 分子標(biāo)記巨噬細(xì)胞，CCL2/CD68 標(biāo)記M1 型巨噬細(xì)胞，CD206/CD68 標(biāo)記M2 型巨噬細(xì)胞。計(jì)算M1/M2 比值。

1.7.4 不良反應(yīng) 觀察患者三大常規(guī)及肝腎功能，同時(shí)觀察治療過程中的不良事件發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，資料滿足正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。

2 結(jié)果

對照組有1 例脫落，試驗(yàn)組有2 例脫落，脫落原因均為拒絕復(fù)診退出研究，最終57 例患者完成本臨床研究，其中試驗(yàn)組28 例，對照組29 例。

2.1 兩組患者癥狀比較

治療后兩組西雅圖心絞痛量表5 大項(xiàng)評分均明顯上升（P＜0.05 或P＜0.01），心絞痛癥狀顯著緩解，且試驗(yàn)組AS、AF、TS、DP 評分均顯著高于對照組（t=3.473、3.118、2.157、2.391，P＜0.05 或P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表評分比較（±s）Tab 1 Comparison of SAQ scores of two groups（±s）

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表評分比較（±s）Tab 1 Comparison of SAQ scores of two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別DP（分）43.34±8.29 55.93±11.34**△4.85 0.000 42.04±12.32 49.42±9.23*2.597 0.012時(shí)間治療前治療后n試驗(yàn)組30 28 tP對照組治療前治療后30 29 tP PL（分）40.43±11.03 48.75±10.24**2.971 0.004 41.38±9.88 49.01±10.73**2.843 0.006 AS（分）49.73±10.93 88.02±11.33**△△13.099 0.000 47.20±12.12 78.29±9.79**10.817 0.000 AF（分）53.13±10.56 78.99±11.82**△△8.799 0.000 54.89±13.02 69.01±12.33**4.274 0.000 TS（分）39.18±11.23 66.93±12.74**△8.814 0.000 41.74±10.99 60.12±11.06**6.102 0.000

2.2 兩組患者CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2 水平比較

治療后兩組CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2水平均明顯下降（P＜0.01），其中試驗(yàn)組hs-TnI、LP-PLA2水平明顯低于對照組（t=2.158、2.823，P＜0.05 或P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者心肌標(biāo)志物比較（x±s）Tab 2 Comparison of cardiomyopathy markers in patients of two groups（±s）

表2 兩組患者心肌標(biāo)志物比較（x±s）Tab 2 Comparison of cardiomyopathy markers in patients of two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

LP-PLA2（ng/L）598.32±212.65 181.80±115.23**△△9.179 0.000 643.06±292.59 263.26±102.44**6.553 0.000組別n試驗(yàn)組時(shí)間治療前治療后30 28 tP對照組治療前治療后30 29 tP CK（U/L）879.90±355.34 141.25±122.42**10.432 0.000 987.97±649.22 168.28±193.36**6.524 0.000 CK-MB（U/L）155.67±77.76 23.57±29.20**8.446 0.000 176.47±106.15 26.38±35.78**7.226 0.000 hs-TnI（ng/mL）17.52±21.67 1.88±3.48**△3.771 0.000 16.19±13.15 3.79±3.20**4.937 0.000

2.3 兩組患者巨噬細(xì)胞表型分化比較

治療后兩組患者巨噬細(xì)胞中M1 型巨噬細(xì)胞比例（CCL2/CD68）明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01），M2 型巨噬細(xì)胞比例（CD206/CD68）上升（P＜0.05或P＜0.01），M1/M2 比值下降（P＜0.05 或P＜0.01）。試驗(yàn)組的M1 型巨噬細(xì)胞比例和M1/M2 比值低于對照組（t=3.386、7.58，P＜0.01），M2 型巨噬細(xì)胞比例高于對照組（t=5.671，P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者治療前后CCL2/CD68、CD206/CD68、M1/M2 比值比較（±s）Tab 3 Comparison of the ratios of CCL2/CD68，CD206/CD68 and M1/M2 before and after treatment in the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者治療前后CCL2/CD68、CD206/CD68、M1/M2 比值比較（±s）Tab 3 Comparison of the ratios of CCL2/CD68，CD206/CD68 and M1/M2 before and after treatment in the two groups of patients（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

M1/M2 比值3.78±1.43 0.83±0.81**△△9.573 0.000 3.91±2.01 2.81±1.13*2.579 0.013組別n試驗(yàn)組時(shí)間治療前治療后30 28 tP對照組治療前治療后30 29 tP CCL2/CD68(%)44.95±10.44 26.38±11.02**△△6.59 0.000 46.07±12.92 37.62±13.83*2.426 0.019 CD206/CD68(%)11.72±6.87 33.54±12.42**△△8.354 0.000 12.83±7.25 17.73±8.29*2.419 0.019

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者三大常規(guī)及肝腎功能等無明顯變化（P＞0.05）。試驗(yàn)組治療第3 天1 例用藥結(jié)束后有腹瀉發(fā)生，隨后自行緩解，密切觀察未再腹瀉，余下患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

急性心肌梗死屬中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，古今醫(yī)家對本病論述多以陽虛為本，寒凝、痰濁為標(biāo)［18］。隨著人們生活環(huán)境的改變，由于高熱量及高脂肪食物攝入、吸煙、缺乏睡眠以及精神壓力大等原因，導(dǎo)致熱毒、痰熱、痰瘀互結(jié)致病，其中痹阻心脈更為常見［19］。《素問》曰：“心熱病者，……熱爭則卒心痛”。金·李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“心熱者，是熱在血脈也，……掌中熱而噦”，闡明了熱在血脈，引發(fā)心痛的理論，可見真心痛的病機(jī)不僅僅存在陽虛寒凝血瘀證［20］，更重要的是火熱之毒煎熬血脈日久致瘀，這也為真心痛的熱毒病機(jī)提供了豐富的中醫(yī)理論基礎(chǔ)［20］。黃連解毒湯是清熱解毒法的代表方，既往研究表明黃連解毒湯不僅能改善腦血管疾病的預(yù)后［21］，還能顯著減少急性心肌梗死介入術(shù)后患者心肌損傷，改善患者預(yù)后且不增加相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)［22］。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌標(biāo)志物指標(biāo)CK、CK-MB、hs-TnI 的酶峰降低反映缺血心肌細(xì)胞損傷程度較低且心肌恢復(fù)較好［23］。LP-PLA2受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)具有促炎癥和促動(dòng)脈粥樣硬化的作用［24］，其可以通過減少修復(fù)型巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生來影響心梗后心臟功能及心血管事件的發(fā)生［25，26］。高水平的血漿LPPLA2可以預(yù)測急性心肌梗死患者介入術(shù)后30 d 臨床心血管事件的發(fā)生［27］。本研究結(jié)果顯示，對于心肌梗死介入術(shù)后患者，黃連解毒湯不僅能顯著改善心絞痛癥狀，還能顯著降低CK、CK-MB、hs-TnI 峰值，下調(diào)LP-PLA2（P＜0.01），抑制炎癥反應(yīng)同時(shí)促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)，從而減少心梗后心臟功能惡化及心血管事件的發(fā)生。

巨噬細(xì)胞在機(jī)體炎癥調(diào)控過程中發(fā)揮重要作用，其功能和表型呈現(xiàn)出極大的異質(zhì)性，分為M1 型和M2 型兩種極性分化類型［28，29］。M1（CCL2+/CD68+）型巨噬細(xì)胞可分泌TNF-α、IL-1β、IL-12、IL-23 等促炎物質(zhì)，主要發(fā)揮炎癥反應(yīng)和免疫防御功能，常導(dǎo)致機(jī)體正常組織的炎癥損傷［30，31］。M2（CD206+/CD68+）型巨噬細(xì)胞可分泌TGF-β、IL-10等炎癥抑制因子，通過誘導(dǎo)抗炎免疫細(xì)胞和抗炎因子功能，抑制促炎細(xì)胞和促炎因子效應(yīng)，發(fā)揮抗炎癥損傷、促進(jìn)組織修復(fù)和纖維變性等作用［32-34］。隨著M1/M2 型巨噬細(xì)胞極化和粥樣硬化相關(guān)研究的深入，基于M1/M2 型巨噬細(xì)胞炎癥調(diào)控效應(yīng)防治急性心肌梗死的策略受到越來越廣泛的重視［35-37］。本研究結(jié)果顯示，黃連解毒湯可抑制急性心肌梗死介入術(shù)后患者巨噬細(xì)胞向促炎的M1 型極化，促進(jìn)其向抑炎的M2 型極化，下調(diào)M1/M2 比值，發(fā)揮其減少急性心肌梗死介入術(shù)后患者心肌損傷、抗炎等作用。

綜上所述，清熱解毒法的代表方黃連解毒湯能有效改善急性心肌梗死介入術(shù)后患者的心絞痛癥狀，并可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞由M1 向M2 方向轉(zhuǎn)化，從促炎癥到抗炎癥，對改善心肌功能和預(yù)后有一定的作用。兩組都未觀察到明顯不良反應(yīng)，表明清熱解毒法對治療熱毒證急性心肌梗死安全性良好。由于研究數(shù)量有限，觀察周期短，更深入的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)度說明：

龔兆會(huì)：完成論文的主要人和執(zhí)筆者；褚慶民：完成研究的主要參與者；卿立金：完成研究的主要參與者；趙新軍：研究的參與者；李榮：研究的參與者；吳輝：研究的參與者；吳偉：通訊作者，研究的指導(dǎo)，完成論文的審核校對者。