孔麗娟，惠品晶，丁亞芳，劉 曼，張 白，胡春洪

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.頸腦血管超聲科，2.醫(yī)學(xué)影像科，江蘇蘇州 215006）

鎖骨下動(dòng)脈（subclavian artery，SA）狹窄性病變約占外周血管病變的20%［1-3］。當(dāng)SA 近心段（即分出椎動(dòng)脈之前）狹窄或閉塞，由于虹吸力的作用，導(dǎo)致患側(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）血流頻譜形態(tài)、血流方向發(fā)生改變，從而引起后循環(huán)缺血以及患側(cè)上肢缺血等臨床表現(xiàn)，即鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）。SSS 患者臨床癥狀通常不明顯，嚴(yán)重狹窄或閉塞患者可表現(xiàn)出頭暈、一側(cè)肢體乏力、皮溫下降、雙側(cè)上肢血壓相差20 mmHg 以上等臨床表現(xiàn)［4］。但由于臨床測(cè)量血壓通常只測(cè)定單側(cè)上肢血壓，因此，SSS 常因缺乏典型癥狀而漏診。

隨著超聲檢測(cè)技術(shù)的提高及分辨率的增強(qiáng)，頸動(dòng)脈超聲檢查（carotid Doppler ultrasonography，CDU）可清晰顯示雙側(cè)VA 及SA，通過(guò)評(píng)估VA 的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而對(duì)SSS 進(jìn)行早期診斷和分級(jí)，并可直接觀察到SA 的狹窄情況，是目前首選的診斷SSS 的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法［5，6］。本研究旨在分析探討不同類型SSS 患者的健側(cè)VA 血流動(dòng)力學(xué)變化的超聲特征，以期為SSS 的診斷提供更多的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2019 年1 月～2021 年6 月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院卒中中心CDU 診斷并經(jīng)CT血管成像證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化性SSS 者152 例為研究組，其中男性101 例，女性51 例，年齡50～97 歲，平均年齡（68.6±10.0）歲。將152 例SSS 患者分為Ⅰ型即隱匿型盜血者47 例，Ⅱ型即部分型盜血者60例和Ⅲ型即完全型盜血者45 例。對(duì)照組：同期健康體檢中心排除心腦血管疾病者46 例，其中男性31例，女性15 例，年齡53～92 歲，平均年齡（66.6±8.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)CDU 診斷僅一側(cè)SA 狹窄或閉塞，且位于VA 分出之前；（2）患側(cè)VA 有不同程度盜血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有VA 或?qū)?cè)SA 狹窄等；（2）有頸部或顱內(nèi)大動(dòng)脈支架置入術(shù)及手術(shù)病史；（3）頸部動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎等非動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；（4）有心律不齊或心超提示有心房黏液瘤、瓣膜置換術(shù)等影響腦血流動(dòng)力學(xué)的心臟病史。

1.2 儀器及方法

CDU 檢查：采用荷蘭飛利浦公司CX50 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇L12-3 線陣探頭和C5-1 凸陣探頭，常規(guī)檢測(cè)雙側(cè)頸部動(dòng)脈，并重點(diǎn)對(duì)SA 狹窄程度及雙側(cè)VA 的血流頻譜形態(tài)檢查。記錄并分析SSS 患者雙側(cè)VA 管徑、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期末流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）等。頸動(dòng)脈超聲檢查參照《中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》［7］。各參數(shù)均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的血管超聲醫(yī)師重復(fù)檢測(cè)3 次，并取其均值。

參照盜血類型的判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］分為3 型：（1）Ⅰ型即隱匿型盜血：血流方向正常，但收縮期呈切跡血流頻譜；（2）Ⅱ型即部分型盜血：收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)，舒張期方向正常；（3）Ⅲ型即完全型盜血：收縮期及舒張期均呈血流方向逆轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s），計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示。計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)行組間的兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

研究組與對(duì)照組比較，高血壓、糖尿病、吸煙及血脂異常差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)血脂異常者分類分析，總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of general clinical data

2.2 SSS 分型與病變部位

3 種類型SSS 病變部位均以左側(cè)多見，3 者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.100，P＝0.577），見表2。

表2 3 種類型SSS 病變部位比較［%（n）］Tab 2 Comparison of lesion sites of three types of SSS［%（n）］

2.3 3 種類型SSS 健側(cè)VA 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與對(duì)照組比較

研究組中3 種類型SSS 健側(cè)VA 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分別與對(duì)照組比較，Ⅰ型與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型分別與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)3 種類型SSS 健側(cè)VA 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3，健側(cè)VA 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)隨盜血程度的加重而增加。如圖1～3，Ⅰ型SSS 患者健側(cè)VA 的PSV 為58 cm/s，EDV 為21 cm/s，RI：0.634；Ⅱ型PSV 為81 cm/s，EDV 為25 cm/s，RI：0.688；Ⅲ型PSV 為114 cm/s，EDV 為30 cm/s，RI：0.735。

圖1 Ⅰ型SSS 患者雙側(cè)VA 的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)Fig 1 Hemodynamics of bilateral VA in patients with type ⅠSSS

表3 管徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析（±s）Tab 3 Analysis of diameter and hemodynamic parameters（±s）

表3 管徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析（±s）Tab 3 Analysis of diameter and hemodynamic parameters（±s）

注：aP＜0.05 vs.對(duì)照組，bP＜0.05 vs.Ⅰ型，cP＜0.05 vs.Ⅱ型。

分組n 管徑（mm）PSV（cm/s）EDV（cm/s）RI對(duì)照組46 3.36±0.52 45.5±8.5 15.9±3.9 0.65±0.06Ⅰ型47 3.46±0.46 46.9±7.2 17.1±3.2 0.63±0.06Ⅱ型60 3.87±0.48ab 75.5±27.1ab 19.8±8.4ab 0.73±0.08abⅢ型45 4.12±0.50abc 87.6±25.2abc 26.0±7.1abc 0.79±0.08abc FP 24.664 52.703 23.989 20.893＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖2 Ⅱ型SSS 患者雙側(cè)VA 的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)Fig 2 Hemodynamics of bilateral VA in patients with type ⅡSSS

圖3 Ⅲ型SSS 患者雙側(cè)VA 的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)Fig 3 Hemodynamics of bilateral VA in patients with type ⅢSSS

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的最常見原因。Kim 等［9］研究指出高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素。本研究一般臨床資料分析顯示，研究組與對(duì)照組比較，高血壓、糖尿病、吸煙及血脂異常差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)血脂異常者分類分析，總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，控制危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防缺血性卒中具有至關(guān)重要的作用。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的發(fā)生率在0.6%～6.4%［10］，超過(guò)80%為左側(cè)病變，本研究則為75.7%，與以往研究數(shù)據(jù)相近。左側(cè)SSS 發(fā)生率高可能是由于左側(cè)SA 走行于前斜角肌內(nèi)側(cè)，容易形成血流限流病，另外，左側(cè)SA 直接起自主動(dòng)脈弓，兩者間形成的夾角較大，血流通過(guò)時(shí)容易在此處形成湍流，增加對(duì)血管壁的剪切力，易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；而且與右側(cè)相比，左側(cè)SA 的直徑相對(duì)較小，因此左側(cè)SSS 發(fā)生率是右側(cè)的3 倍［11，12］。

SSS 盜血通路主要有3 條：VA-VA 通路、基底動(dòng)脈-VA 通路、枕動(dòng)脈-VA 通路，當(dāng)VA 及對(duì)側(cè)SA無(wú)明顯狹窄及閉塞時(shí)，VA-VA 通路是最常見的［13］。因此，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組中3 種類型SSS 健側(cè)VA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分別與對(duì)照組比較，Ⅰ型與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型分別與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），筆者認(rèn)為，因Ⅰ型SSS 患側(cè)VA 頻譜表現(xiàn)為血流方向正常，僅可見收縮期切跡，VA-VA 盜血量較少，而Ⅱ型、Ⅲ型患側(cè)VA 表現(xiàn)為不同程度的血流方向逆轉(zhuǎn)，故對(duì)健側(cè)VA 的盜血量增加，在其長(zhǎng)期形成過(guò)程中，健側(cè)VA 代償性的管徑增大，血流速增高；因此3 種類型SSS 健側(cè)VA 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間兩兩比較，管徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)隨盜血程度的加重而增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，超聲醫(yī)生在臨床工作過(guò)程中須注意，當(dāng)一側(cè)VA 管徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)增高時(shí)可能存在著對(duì)側(cè)SSS，并伴有VA-VA 盜血通路，且增高程度與SA 的盜血類型相關(guān)。同時(shí)需警惕健側(cè)VA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的增高是因?yàn)榇鷥斔?，而非狹窄性質(zhì)的血流速度增高，應(yīng)綜合分析避免誤診、漏診。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

研究設(shè)計(jì)為第一作者和通訊作者，第一作者進(jìn)行文章書寫，通訊作者進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，所有作者進(jìn)行研究數(shù)據(jù)采集，文中作者貢獻(xiàn)度等同，不涉及相關(guān)利益沖突。